讲者丨沙巍（同济大学附属上海市肺科医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）审核丨 蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
结核病诊断延误是我国结核病防治的重要问题。结核病诊断技术包括病史体征、支气管镜、分子生物、免疫学、细菌学、病理学、影像学，这些检测技术各有其特点，根据不同的情况选择不同的检测技术。同济大学附属上海市肺科医院沙巍教授在《结核病诊断新技术》中详细介绍了结核病的病原学诊断技术进展及免疫学诊断技术进展，这对今后帮助临床医师合理选择结核病的检测技术有重要意义。
一、我国结核病的诊断现状
1、肺结核的诊断
肺结核是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。它是以病原学（涂片、培养、分子生物学）、病理学结果作为确诊依据。肺结核是传染病，早期、快速、准确地诊断结核病对该病的治疗和管理至关重要。
2、结核病诊断技术
它包括病史体征、气管镜、分子生物、免疫学、细菌学、病理学及影像学。
3、结核病诊断延误是我国结核病防治的重要问题
（1）理想的结核病诊疗方式
（2）理想结核诊疗中的可能阻碍
病人诊疗中可能存在漏诊误诊及多次复诊转诊，耽误的时间就是增加社区传播的风险。
（3）关注综合性医院中结核病的误诊张文宏团队近期研究表明，我国结核病诊断延误现象严重，尤其在是大多数结核病患者首诊的综合医院。应重点关注综合医院中呼吸科、骨科、消化科等可能发生结核的科室。其中占结核病90%或以上的肺结核，在综合医院的呼吸科中应被给予充分关注。但结核病患者的病原学阳性率仍偏低。
二、基于病原学诊断技术进展1、结核病分子生物学检测的目的病原学检测、菌种鉴定及耐药检测。
2、WHO推荐的快速诊断技术效能WHO推荐了7种快速诊断技术，每种诊断技术的灵敏度和特异度见表1。
表1 WHO推荐的快速诊断技术的诊断效能
3、中国FDA批准的快速诊断技术的诊断效能中国FDA批准了4种快速诊断技术，每种诊断技术的灵敏度和特异度见表2。
表2 中国FDA批准的快速诊断技术的诊断效能
4、新的分子技术提高诊断效能（1）Xpert MTB/RIF Ultra 比Xpert MTB/RIF 敏感性提高，特异性降低，耐药性能相似。（2）FluoroType 对涂阴结核的敏感性为92%，对于R耐药涂阴标本的敏感性和特异性分别为100%和97%，H耐药：100%和98%。（3）MALDI-TOF M（MBT-ASTRA）可菌种鉴定以及对多种药物的敏感性进行检测。（4）PCR-ELISA 对于R耐药，敏感度和特异度分别为93.7%和100%，对于H耐药，敏感度和特异度分别87.5%和100%。
5、Xpert MTB/XDR 快速分子DST不单只检测异烟肼（INH）耐药，还可检测氟喹诺酮类和二线注射药物的耐药性，通过检测基因突变来判断药物的耐药性，与Xpert MTB/RIF或Xpert MTB/RIF Ultra 同样的简单操作。我国目前未上市。
Xpert MTB/XDR试剂盒对异烟肼、氟喹诺酮类、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、乙硫异烟胺有比较的敏感性和特异性。
6、上海肺科医院与上海交大免疫所联合建立TB-QUICK平台TB-QUICK平台检测的原理是使用LAMP扩增靶系列（IS6110），LAMP片段+sgRNA+Cas12b，从而激活Cas12b反式裂解活性，最后裂解FQ报告基因产生荧光信号进行检测。
小样本试验结果：痰培养、Xpert、TB-QUICK检测肺结核的敏感性分别为66.75%、70.4%、86.8%。痰培养、Xpert、TB-QUICK检测肺结核中涂阴患者的敏感性分别为46.2%、57.1%、80.5%。目前在多中心进行临床研究。
7、检测尿液中的LAM脂肪阿拉伯甘露聚糖（LAM）是结核分枝杆菌细胞壁的成份，结核分枝杆菌在人体内代谢后可以在尿液中检测到，通过检测尿液中的LAM含量，对结核病患者进行诊断。
SILVAMP TB LAM，该技术通过结合针对结核分枝杆菌特异性脂质阿拉伯甘露聚糖表位的高亲和力单克隆抗体和一个银联扩增步骤，能够检测尿液阿拉伯脂质体甘露聚糖浓度，传统方法Alere LAM检测的浓度低约30倍。
使用FujiLAM和AlereLAM检测968名HIV患者尿液。以培养结果为金标准，FujiLAM的敏感性（70.4%）高于Alere LAM（42.3%），FujiLAM和 Alere LAM的特异性分别为 90.8%，95.0%。以临床诊断为标准，Fuji LAM的特异性较高（95.7%），Alere LAM为98.2%；但两种方法的灵敏度较低（Fuji LAM为64.9% ,Alere LAM为38.2%）。
8、呼出挥发性有机化合物呼出气自古以来就被认为是病理生理过程的诊断线索。利用呼出的挥发性有机化合物（VOC）进行肺部疾病早期诊断已经被越来越多的运用。
结核分枝杆菌中常见的VOC为烷烃及其衍生物和苯及其衍生物，如伞花烃、4一甲基十二烷、烟酸甲酯及邻甲氧基联苯等。烷烃及其衍生物被认为是氧化应激的产物，在肺部感染性疾病中比较常见。尽管在呼出气VOC方面取得了众多的进展，但至今尚未有公认的某一种VOC或某种VOC图谱用于结核分枝杆菌的鉴定或结核病的诊断。
呼气特征受多种因素的影响，其中包括生理因素（年龄、性别、食物、饮料）、病理和疾病相关条件（吸烟、共病、药物）以及采样相关问题（环境中挥发性有机化合物的偏倚）。
VOC早期诊断肺结核，2019年荟萃分析认为呼吸试验可以通过检测结核分枝杆菌或感染宿主产生的特定挥发性有机化合物来诊断结核病。
三、基于免疫学诊断技术进展1、结核免疫检测主要临床意义结合临床辅助临床判断活动性结核，及时发现肺结核病，预防结核病传播。提供鉴别诊断依据，帮助临床准确诊断疾病。筛查特殊人群结核感染，降低治疗用药过程中的发病风险。
2、国内结核病免疫学诊断面临的问题WS-288-2017 肺结核诊断行业指南：结核病症状+影像学证据+γ干扰素释放试验阳性或TST阳性 = 结核病临床诊断病例（结核感染诊断方法）。
表3 免疫学检测方法及特点
3、结核分杆菌特异性细胞免疫反应检测靶标：IP-10γ-干扰素诱导蛋白10（IP-10）是由游离IFN-γ诱导产生的趋化因子，IP-10与IFN-γ受到同信号通路的调控（JAK/STAT1），在结核感染引发的炎症反应中发挥作用，与IFN-γ一样可以作为结核感染特异性T细胞免的靶标。在结核抗原刺激下IP-10表达量显著高于IFN-γ。自2007年开始，IP-10逐渐成为一种新的结核病诊断标识物。2018年3月至2019年11月在首都医科大学附属北京胸科医院、河南省传染病医院和深圳市第三人民医院进行的疑似结核病患者外周全血临床研究显示，IP-10.TB检测性能与T-SPOT.TB检测相当。
4、新型结核菌素皮肤试验: C-TST（宜卡）运用基因重组技术将结核分枝杆菌RD1区ESAT6与CFP10高效融合表达于大肠杆菌制成。因RD1区基因在卡介苗中缺失，故C-TST只对结核分枝杆菌敏感，与卡介苗无交叉反应。
已有产品包括C-Tb（丹麦）、Dia skin test（俄罗斯）及重组结核杆菌融合蛋白（EC）（中国）等。作用原理是借助特异性抗原（ESAT6与CFP10）引导的反应进行判断，与T-SPOT原理相同。宜卡可精准检测结核杆菌感染，灵敏度高、特异度高，不受卡介苗（BCG）接种的影响。
小 结终结肺结核需要优化现有诊断工具，继续实现全民健康覆盖和社会保护，需要采用新疫苗和新预防措施，结核病诊治需要关口前移，使更多的结核病早期被发现、早诊断、早治疗才能达到2035年目标（每年平均降低17%）。
封面图片来自网络图文：王小虾
发表于 2023-4-7 20:36
