讲者丨张泓（上海交通大学医学院附属儿童医院）
整理丨白俸霆（承德医学院附属医院）审核丨蓝雪0816来源丨2022年SIFIC暨OCAMRI联合会议
《瘟疫与人》William McNeill——“才智、知识和组织都无法改变人们在面对寄生性生物入侵时的脆弱无助，自从人类出现，传染性疾病便随之出现，只要人类还存在，传染病就存在。传染病过去是，今后也一定会是影响人类历史的一个最基础的决定因素。
一、儿童新冠感染
儿童感染新冠的流行病学数据
截至7月16日，美国新增儿童新冠确诊病例，累计已有14021083名儿童确诊感染新冠，占整个新冠感染人群22.3%。
截至4月9日，韩国9岁及以下儿童累计有1887337人感染新冠病毒。感染率为50190人/10万人，在各年龄段人群中高居首位10至19岁人群感染率为43289/10万人，在各年龄段人群中排第二。
新冠感染对儿童的影响
（1）长期症状影响：《柳叶刀》6月发表的最大的针对0～14岁儿童新冠长期症状的研究证实，被诊断为新冠肺炎的儿童可能会出现持续两个月以上的新冠长期症状 ，0～3岁儿童最常报告的症状是情绪波动、记忆困难或注意力不集中及皮疹。
（2）心理影响：一项研究采用儿童心理评估量表对359名儿童和3254名青少年进行调查结果显示儿童和青少年焦虑水平分别为 (23.8715.79) 和(29.27土 19.79)。22.28%的受访者有抑郁症状，COVID～19的流行对青少年产生了显著的心理社会影响。
二、儿童呼吸道感染病原谱特点
三、新冠期间儿童呼吸道感染病原体谱变化
国内流感病毒感染特点
根据CDC的流感周报流感样病例监测实验室检测结果，中国2021～2022甲型流感流行率大幅降低。2022年甲型H3N2卷土重来流感中心发布的数据显示：新冠疫情初始，流感较同期流行率持续偏低，主要为B(Vivtoria)亚型；2022年6月初，南方省份流感病毒检测阳性率持续上升，部分省份进入夏季高发期，以甲型流感病毒(H3N2)亚型流感病毒为主。6月26日周报显示南方省份哨点医院报告的 ILI%为7.5%，高于前一周水平(7.0%)，高于 2019～2021 年同期水平(4.2%、3.3%和4.0%)。
美国呼吸道合胞病毒（RSV）流行特点
美国2016～2021年RSV检测数据显示，在新冠下RSV感染病例激增，且年幼婴儿的疾病更严重，可能是因为在前一个季节缺乏接触RSV导致免疫力下降。其次RSV的流行出现了季节性转变。
国内鼻病毒（RhV）流行情况
北京某医院鼻病毒流行病学监测数据显示：鼻病毒阳性率从2020年6月(13.77%)急剧上升，到2020年8月达到峰值(37.25%)，显著高于2017～2019年8月的平均阳性率(22.51%)。
国内轮转病毒（RV）流行情况
苏州某医院纳入2016年～2020年有呼吸道症状、发热时间>2d 的呼吸道感染住院患儿，2020年2～12月RV的检出率高于2016～2019年同期，在2020年6月迎来RV检出高峰，在住院患者中检出率高达44%，显著高于往年平均水平。
肺炎支原体流行率上升
新冠疫情前后ARI就诊患儿流行率的前瞻性研究结果显示：与既往同期患儿ARI的病原以病毒为主不同，COVID～19疫情防控期间肺炎支原体占了病原谱的首要位置。
四、新冠疫情下呼吸道病毒流行病学对于临床的挑战
仅依靠临床症状难以区别新冠与其他病原体
对比新冠病毒感染与其他呼吸道病原体感染患者发现，两类人群的呼吸道症状高度相似。一项回顾性研究，纳入487例实验室确诊的呼吸道病毒感染患者，305例为新冠病毒感染患者，182例为其他病毒感染患者(包括鼻病毒，流感，副流感，腺病毒，人冠状病毒，人偏肺病毒)，比较两组患者的症状等差异，对比新冠病毒感染与其他呼吸道病原体感染者，两类人群的症状非常类似。
多重病毒感染增加感染重症风险
诸如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌产生的细菌蛋白可以促进流感病毒的扩散，从机制上看，非新冠病毒感染患者比健康人更容易感染，新冠病毒感染者也更容易发生继发感染，继发感染就是感染者在机体抵抗力减弱的情况下又感染了其他病原体。多重病毒感染患儿入住ICU风险是单一病毒感染患儿的2.7倍。
病毒感染继发细菌感染风险
流感病毒感染会增加严重的继发性细菌感染的风险。钟南山教授在SARS患者的一项队列研究显示“SARS病毒常继发感染而引起严重的并发症，继发感染后，病情明显加剧，并发症增多，住院时间长，平均比非继发感染组长2周时间，病死率也高，20例继发感染者有10例死亡，而非继发感染组无1例死亡。柳叶刀“2019新型冠状病毒疾病(COVID～19)发热门诊治疗和分流策略”中也指出[3]：如果疾病早期不及时开始有效的抗病毒治疗，则会损伤全身和局部呼吸道的防御机制，引起继发性的细菌感染。
呼吸道抗感染经验性用药不合理较常见
2021年Lancet的一研究显示：根据合理用药数据中心数据显示，2014.10～2018.4期间，全国139家医院1.73亿门急诊患者中，共开出了10.9%(近1885万次)抗生素处方，肺炎患者门急诊处方抗生素的超60%，急诊可达80%。其中不合理处方占比高达51.4%，<6岁以下儿童占比高达71.1%。
儿童发生新冠混合流感的比例显著高于成人
一项纳入54篇文章的荟萃分析，研究新冠合并流感的比例及严重程度。结果显示：合并感染的总体比例为0.7%。大多数流感合并感染是由甲型流感病毒引起的(74.4%)。儿童合并感染流感病毒的比例3.2%，显著高于成人0.3%。危重患者合并感染流感病毒的比例高于总患者分别为2.2%，和0.6%。研究指出，有必要在感染SARS～CoV～2的患者中筛查合并感染的病原体，特别是流感病毒。
五、新冠疫情下的病原学诊断
1.新冠病毒与其他常见病原的鉴别诊断
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》试行第九版：新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例尽可能采取快速抗原检测、多重PCR检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。
（1）流感病毒
每年10月及南方地区夏季陆续进入流行季节。可引起急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、急性坏死脑病或多器官功能不全引发死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病人群,也可发生在一般人群。
（2）呼吸道合胞病毒
世界范围内引起5 岁以下儿童急性下呼吸道感染最重要的病毒病原。是造成婴幼儿病毒性呼吸道感染住院的首要因素，严重危害儿童健康。尤其对早产儿、患有先天性心脏病或原发免疫缺陷的婴幼儿造成的疾病更重。
（3）腺病毒
腺病毒肺炎是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，重症病例易遗留慢性气道和肺疾病，是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一。
（4）肺炎支原体
占住院儿童CAP的10%～40 %全年散发，暴发则往往多在学校等机构，北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。可引发严重的肺内和肺外并发症。
2.流感病毒与其他病原体鉴别诊断困难
《儿童流感诊断与治疗专家共识 (2020年版)》推荐流感合并肺炎时需与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、其他病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别；《儿童腺病毒肺炎诊疗规范2019年版》建议腺病毒肺炎要与细菌性肺炎及肺炎支原体肺炎进行鉴别诊断；《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》推荐肺炎支原体肺炎需要与细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等疾病鉴别。
3.流感等病毒应早期识别早期干预
急性呼吸道感染病毒侵入呼吸道后的潜伏期一般在48h(范围24～96h)，在侵入呼吸道24～72h后病毒开始达到排毒高峰，在 48 h 内予以药物干预可以抑制病毒繁殖、减轻炎性反应、降低其他组织器官的损伤，可以明显缩短病程或降低并发症的发生率。
在呼吸道感染早期 (尽可能在起病 5d 内，最好在起病 48 h 内)采用基于 PCR 技术的 POCT 以检测可能的病原体核酸，对于上述检测完成后仍不能确定原因且病情有加重趋势的呼吸道感染可推荐 NGS 检测。
六、儿童呼吸道病原早期快速检测
1.呼吸道病原早期快速检测临床价值
（1）针对性：治疗针对性强，预后取决于病原体种类。
（2）时效性：治疗有时效性，早诊优治显著降低死亡率。
（3）阻断传播：避免抗生素滥用及病毒传播。
2.各类检测方法优缺点
表1 不同快速检测方法的优缺点
3.快速多重的核酸检测对早期诊断、早期治疗有重要意义提高呼吸道病原核酸检测率有助于快速明确病因和合理使用抗菌药物，并对呼吸道传染病的早发现、早隔离、早报告和早治疗具有十分重要的意义。《2022年国家医疗质量安全改进目标的通知》明确表示要提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。（1）医院感染管理专业：“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”。（2）儿科专业：降低儿童抗菌药物使用强度。（3）感染性疾病专业：降低病毒性肺炎患者抗菌药物使用率；提高呼吸道病原核酸检测率，常见病原包括：新型冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原体等。
4. 多重核酸联检满足多种病原体快速诊断需求早在2020年，世卫组织位于美国疾病控制和预防中心的流感监测控制中心就研发了甲型流感病毒、乙型流感病毒和SARS-CoV-2的多重核酸检测方法。推荐多重核酸应用于对哨点和非哨点医院的定期样本监测。2022年1月更新的WHO防控指南中进行指出，应对严重急性呼吸道感染(SARS/流感样病例ILI）做新冠流感的综合监测应在不影响流感监测的情况下整合SARS-CoV-2检测。
5.流感季采用多重核酸检测有助于改善患者的评估和管理研究显示：采用多重PCR诊断流感的时间为1.7h，传统手法为7.7h。诊断非流感的时间为1.5h，传统为13.5h。多因素回归分析发现，多重PCR诊断流感与入院、住院时间、抗菌药物使用时间 、和胸片次数显著降低有关。核酸多联检的时效性高、可检测多种病原体、且敏感性高，可有助于改善对疑似呼吸道病毒感染患者的评估和管理。
6.新冠下儿童呼吸道感染病原学诊断期望新冠尽检的大背景下、遇到流感的高发季或其他常见病原的暴发 利用多联检方案的落地高效解决儿童呼吸道感染诊断的问题
七、总 结- 新冠给儿童带来持久和多方面的影响。
- 新冠未平，流感又卷土重来，迎来了更高检出率的反弹。
- 除流感病毒外，各地也迎来了腺病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒及肺炎支原体的流行季节的转变。
- 流感季，新冠与流感存在共感染风险及鉴别诊断需求。
- 新冠或流感与其他常见病原如RSV、ADV、MP需要鉴别诊断。
- 临床需要更加高效的实现儿童呼吸道感染病原学检测的手段和方案。
- 应对新冠及不同病原的检测需求，更有效的采用多联检的组合将提高诊断的效率。
封面图片来自网络图文：王小虾[backcolor=var(--weui-BG-3)]
[color=var(--weui-FG-0)]SIFIC感染科普笔记[color=var(--weui-FG-1)]
发表于 2023-2-22 20:21
