【感染科普笔记2022-9-30】陈佰义丨病毒性肺炎抗细（真）菌治疗的科学与艺术

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拨开云雾见月明----病毒性肺炎抗细（真）菌治疗的科学与艺术https://mp.weixin.qq.com/s/INkMtStjCIHeHaIbps8k8Q

讲者丨陈佰义（中国医科大学附属第一医院感染病科）

整理丨张佳更（承德医学院附属医院）

责编丨蓝雪0816

来源丨2021年全国感控和细菌耐药大会

肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是危害人类健康的大问题。可引起病毒性肺炎的呼吸道病毒至少包括7个科30多种。常见的有流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒等，当然还有冠状病毒（SARS、MERS、2019-nCoV）。尽管指南也认为病毒是肺炎的病因之一，但是没有关于病毒性肺炎的诊治推荐，主要由于对其仍缺乏足够的认识。病毒性肺炎长期被忽视，主要原因有两个：一是诊断方法的普遍应用受限制；二是缺少有效的抗病毒药物。从新冠疫情发生以来我们既关注了医务人员如何防止感染，同时也关注了病人如何防止多重耐药的发生。

病毒性肺炎的患者最后的结局有两种情况：一是病毒性肺炎的本身导致病人发生严重的ARDS(急性呼吸窘迫综合征)；二是病毒性肺炎中发生了细菌感染。这里就需要明确两个概念：

• 混合感染（coinfection at presentation）：病人在病毒性肺炎发病时就有细菌感染。
• 继发感染（secondary infection）：病人在病毒性肺炎发生发展过程的感染了细菌感染。
  
  

陈佰义教授围绕以下两个问题给我们做了详细的讲解：

• 病毒性肺炎（新冠）感染诊治过程之中是否需要考虑抗细菌真菌治疗？
• 病毒性肺炎（新冠）诊治过程中是否过度使用抗菌药物？
  
  

通过文献的检索中可以得出以下结论：

• 新冠患者感染过程中是存在细菌感染的，感染率为6.1%；若按病情严重程度分层，其细菌感染的发生率为5.9%；重症病人的细菌感染的发生率会有所增高，为8.1。
• 病情严重性也会影响细菌感染的发生率，入住ICU的病人感染发生率为31%，而不入住ICU的病人感染细菌的发生率为0，是有显著的统计学差异。
• 病毒性肺炎是否发生细菌感染？死亡的病人有50%继发了细菌感染，而生存的病人只有1%，可见两组显著的统计学差异。
• 新冠感染的病人住院期间有8%发生了细菌/真菌感染，但是有72%的病人接受了抗生素治疗。
  
  

以上结论就可以回答前面的两个问题，在新冠病毒性肺炎感染诊治过程中是要考虑抗细菌/真菌治疗，但是的确存在抗生素的过渡使用。

病毒性肺炎的抗菌治疗涉及抗感染治疗的全部内涵，我们临床医生对于新冠肺炎的把握度到底是怎么样？

• 新冠肺炎诊断把握度对合理使用抗细（真）菌治疗十分关键，考验临床医生的综合能力。任何疾病的诊断和鉴别诊断都必须依赖病史、症状、体征和辅助检查。临床症状不光要关注肺部还要关注脑炎、嗅觉丧失、心肌炎、肾损害等等。尤其是对于新冠来说影像学结合实验学检查对于我们合理使用抗菌药物非常重要。影像学独有特征：早期出现小叶中心质的受累和小叶内间隔的增粗。进展期表现为面积的增大和密度逐渐增加。重症期会出现实变
  
  
  
• 新冠肺炎抗生素合理使用对于病毒性肺炎抗生素的使用是对医生综合能力的考量，是否敢用是否会用需要医生通过临床症状、影像学、微生物等综合进行判断。以流感病毒性肺炎为例，我们要能区分病毒性肺炎中细菌感染是混合感染还是继发感染，二者有以下特征混合感染：①起病急、病情重、高热持续不退；②发热后2-4d出现黄痰，抗病毒无效；③影像学除了磨玻璃影外还有叶段实变和坏死性肺炎；④病毒性肺炎合并的细菌感染主要是肺炎链球菌、溶血性链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌，即病原体主要是社区获得性肺炎的常见病原体。继发感染：①起病5-7d后出现病情反复（双峰热）；②脓痰、胸痛、呼吸困难、脓毒性休克；③影像学出现叶段实变和坏死性肺炎；④继发感染是病毒性肺炎的进展过程中发生的医院获得性肺炎，其病原体检出依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌、金葡菌。
• 早起、进展期、重症抗细菌治疗抗菌药物的治疗早期应根据病毒性肺炎的发病时间、病情进展程度、PCT值、危险因素评估等；进展期应根据临床症状、发病时间、影像学特征、PCT等；重症及危重症根据医院获得性肺炎推荐的方案进行治疗。前期使用的抗生素越保守后期能使用的抗生素就越多，也会减少多重耐药菌的产生。
  
• 抗真菌治疗结合临床症状及相关的辅助检查，包括痰培养、G试验、GM试验、组织病理学、结合抗体的检测，选择适当的抗真菌药物。
  

综上所述，病毒性肺炎（新冠）存在混合感染和继发感染问题需要备受关注；同时要谨慎解读新冠病毒继发细菌感染得研究结果，会辨别是混合感染还是继发感染，是HAP还是VAP以及真菌感染；新冠病毒肺炎的治疗上存在过度使用抗生素的问题，是否使用和如何使用抗细菌/真菌药物考验的是医生的综合能力，要结合发病时间、影像学、PCR等危险因素。
图文：王小虾

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