讲者丨刘荣辉整理丨赵霞（濮阳市中医医院）责编丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
脑脊液引流是通过放置临时的脑脊液引流管将脑脊液引流的治疗方法，是神经外科最常用的治疗手段之一，但是引流管也是感染的危险因素，可引发继发性化脓性脑室炎、脑膜炎等严重的并发症，需要各相关科室、人员采取积极预防措施，减少感染发生。在全国耐药与感染大会（OCAMRI）联合大会上，来自三峡大学第一临床医学院、宜宾市中心人民医院感染管理科刘荣辉教授，通过对脑脊液引流的分类及国内外感染防控指南的对比，向我们阐述了脑脊液引流过程中感染预防和控制的实操性做法，相信对脑脊液引流感染防控会有很多帮助。
脑脊液引流分类
脑脊液引流分为：脑脊液引流分为脑室外引流（EVD）和腰大池外引流(LD），EVD引发的脑室炎发病率约为0-22%，LD引发的相关脑膜炎发病率高达5%。
脑脊液引流感染危险因素
EVD感染的危险因素有：脑室内或蛛网膜下腔出血、颅骨骨折伴脑脊液渗漏、导管冲洗、开颅术导管留置时间等；
LD感染的危险因素：外部引流系统断开、存在其他感染；
延长导管的留置时间（通常大于5天）是后续感染的最重要危险因素。
患者感染易感因素- 患者因素：年龄大于70岁，合并糖尿病或血糖水平控制不良、免疫功能低下，GCS＜9分，以及原发性损伤严重，特别是开放性颅脑损伤。
- 手术因素：污染伤口、小脑幕手术、手术时间＞4小时，接受≥2次开颅手术及书中出现大量失血或有植入物。
- 术后因素：EVD、LD引流管放置时间＞5天，留置引流管过程中频繁留取脑脊液标本。引流管口出现脑脊液漏、穿刺道出血或双侧时行EVD等引流管相关因素；术后发生伤口或引流管脑脊液漏是发生颅内感染的独立危险因素；手术切口出现皮下积液。
- 其他因素：近期接受化疗、和免疫抑制剂治疗、术后长期使用呼吸机及合并全身多器官感染、术后长时间接受全肠外营养及合并严重低蛋白血症、术后长时间使用大剂量糖皮质激素、在ICU接受神经外科操作、伤口护理不当等。
脑脊液引流感染发生机制、临床表现、诊断、转归等一、发病机制：EVD最常见的是放置引流管时微生物入侵和通过引流管出口逆行入侵、通过引流管内脑脊液逆行或进行管道冲洗时入侵；LD最常见的是微生物通过导管冲洗或沿引流管出口部位逆行入侵。二、常见致病微生物：链球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、分枝杆菌、真菌等。三、临床表现：出现发热、意识下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶。四、影像学：可行CT、MRI、增强MRI和弥散成像等。五、实验室检查：行脑脊液的培养、PCT和乳酸检测的同时进行血培养。若高度疑似神经外科中枢神经系统感染且脑脊液多次培养阴性可进行宏基因组测序。六、诊断（一）美国CDC/NHSH诊断：以下线索至少满足一项- 脑脊液培养发现微生物；
- ＞1岁的患者至少出现以下症状中的两项且排除其他病因：①体温38℃以上；②头痛；③脑膜刺激征；④脑神经体征。≤1岁的患者至少出现以下症状中的两项且排除其他病因①体温大于38℃以上或＜36℃；②呼吸暂停；③心动过速；④易激惹。
- 并且至少存在以下的1项检测结果：①脑脊液常规：白细胞和蛋白质升高、葡萄糖下降；②脑脊液微生物革兰氏染色阳性；③血培养结果阳性；
- 脑脊液、血液、尿液非培养性诊断实验室阳性；④诊断性抗体滴度（IgM）或配对血清（IgG）增加4倍。
（二）我国神经外科中枢神经系统感染诊治中国共识（2021年版）- 临床诊断：患者出现高热、颅内压增高症状、脑脊液浑浊或脓性、白细胞增多、葡萄糖＜2.2mmol/L或血清葡萄糖比值＜0.4。
- 病原学诊断：在临床诊断的基础上，出现涂片、引流管头、植入物及脑脊液培养阳性（排除污染和定植）。
（三）CSF 微生物培养- 可疑颅内感染者，可每1-2天留取脑脊液标本进行相关化验与培养检査，必要时1d内行多次检査。当采取 CSF 培养监测感染疗效时，通常每48－72小时复查1次，没有明显临床改善时应进行额外的 CSF 分析。
- 应在抗菌药物开始治疗前取样， CSF革兰染色或培养结果阴性不能排除感染，尤其是近期接受过抗菌药物的患者，如果初始培养结果为阴性，应继续培养至少10日，以提高缓慢微生物（如痤疮丙酸杆菌）的生长几率。如果初始 CSF 培养结果阴性但依然怀疑感染，应重复 CSF 培养。
- 对于因为非感染指征而放置 EVD 的患者，不推荐每日 CSF 培养和其他 CSF 分析，除非有临床指征。因为并不能可靠地预测感染，还可能会增加医源性感染的风险！
- 如果因非感染原因拔除引流装置，不推荐引流装置培养；如果疑似感染患者拔除引流装置，应从拔除装置上取样。
脑脊液引流感染预防一、引流管方面：- 严格无菌操作（包括局部消毒），行 EVD 及腰大池外引流术应尽可能在手术室或者换药室进行；建议引流管经皮下隧道潜行，皮下隧道距离≥5cm；保持伤口敷料清洁干燥，加强管口周围皮肤消毒；防止引流管外口与脑脊液收集瓶中的液体接触；避免引流管漏液和逆流，外出检查时夹闭引流管。
- 应减少 CSF 标本采集频率，每日评估引流量及引流液性质，并注意引流管处皮肤情况，及时清除局部痂皮，若发现渗液应立即处置，必要时重新缝合或拔除引流管。
- 要求不进行脑脊液监测试验；脑脊液引流时间最长为5天；引流管断开或断裂后无菌情况下重新连接，非必要尽早拔除引流管；不建议定期更换引流管；
- 我国指南建议预防性更换导管；EVD 和 LD 持续引流时间为7-10d，不应超过2周；若确需要延长引流时间，可拔管另选位置重新置管，美国 DSA 指南不推荐预防性更换导管。
- 尽早拔管，一般脑内、硬膜下、硬膜外或皮瓣下引流管，应在24~48h内尽早拔除！留置时间不宜超过2~3周，必要时更换新的引流管。引流管拔除后，进行无菌缝合。
（二）抗菌药物使用：- 建议围手术期预防性使用抗菌药物。
- 脑脊液外引流期间不推荐继续使用抗菌药物；建议使用抗菌浸渍的脑脊液引流管；建议遵循标准化脑脊液引流管放置流程；我国指南建议在脑脊液外引流带管期间，针对特定人群可早期预防性使用广谱抗菌药物：可在 EVD 和 LD 实施后，预计带管时间较长或出现引流欠通畅、脑室内积血等情况，早期预防性给予广谱抗菌药物；抗菌药物的选择可参照各医院细菌耐药监测流行病学资料；美国指南：出于限制CD、难治性腹泻、耐药菌，以及缺乏疗效的可能性，在 EVD 期间不推荐常规使用抗生素。
- 脑脊液漏患者预防性使用抗菌药物相关建议：对于颅底骨折和脑脊液渗漏的患者，不建议预防性使用抗菌药物，对于颅底骨折和长期脑脊液渗漏（>7天）的患者，建议尝试修补渗漏，对于颅底骨折和脑脊液渗漏患者，建议接种肺炎球菌疫苗。
小结脑脊液引流是神经外科最常用的治疗手段之一，继发性化脓性脑室炎和脑膜炎是最严重的并发症， EVD 相关脑室炎发病率为0-22%, LD 相关脑膜炎发病率高达5%。刘荣辉教授清晰对比了国内外指南中，对脑脊液引流中感染预防、控制的异同点，并将脑脊液引流感染危险因素、易感因素、发病机制和致病微生物、临床表现、化验、检查、诊断和预防等方面进行了全面、科学的阐述，为我们制定本单位脑脊液引流的感染预防控制要点指明了方向、提供了证据指导。
图文：王小虾
发表于 2022-9-19 18:05
