讲者丨汪可可（上海市杨浦区中心医院）
整理丨于莉（赤峰学院附属医院）审稿丨张静（安徽省淮北市人民医院）来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
前言医院感染暴发的预防和控制如今已经成为医疗机构开展各项工作的核心内容。医院感染暴发对患者健康及医疗安全的危害性较大。有效预防和控制医院感染暴发的发生，减少其造成的危害， 应予以绝对的重视。某院神经内科多名住院患者陆续出现不明原因发热，血培养结果显示为非碳青霉烯类耐药菌的鲍曼不动杆菌，到底是不是医院感染暴发？应该如何规范应急处置？请听来自上海市杨浦区中心医院院感科汪可可主任的感控实践分享。
一、流行病学调查
2020年1-8月全院血培养共检出鲍曼不动杆菌15株，其中神经内科检出鲍曼不动杆菌11株；而神经内科在2020年8月送检血培养标本中共检出阳性标本22株，其中检出鲍曼不动杆菌10株，因此，排除全院聚集性发病的假设。
神经内科2020年8月的医院感染发病率为7.69%较去年同期（3.2%）明显上升，且血流感染发病率为3.66%较去年同期（0.0%）也显著上升，行方差检验统计后显示，二者差异均有统计学差异（P＜0.001），因此，确认神经内科发生的医院感染为聚集发病。
聚集发病期：2020年8月1日至2020年8月31日；
相关病例定义：2020年8月在神经内科住院且发生鲍曼不动杆菌血流感染的患者；
相关诊断标准：《医院感染诊断标准（试行）》（2001）、《医院感染暴发控制指南》（2016） ；
时间分布：零散分布 ；
空间分布：无明显交叉；
住院时间（天）：2-14天，入院后发生感染平均住院天数为7.7天；
性别分布：无明显差异；
年龄分布：平均年龄为76.8岁，主要为高龄患者；
感染患者操作因素：配药、输液护理等操作分散到不同的责任护士与护工，患者无高危侵入性操作与其他明确的感染源；
静脉留置针使用：2020年8月神经内科10例鲍曼不动杆菌检出阳性的患者有9例在输液过程或输液之后很短一段时间出现发热症状，与静脉留置针高度相关，留置静脉针至寒战发热平均时间为2.8天；
留置针管腔采样：新发鲍曼不动杆菌血流感染患者某型号留置针培养为阳性，同批次未拆封留置针培养为阴性；随机采集患者留置2-3天的某型号留置针培养阳性率为33.33%，随机采集患者留置2-3天的其他型号留置针培养阳性率为0.0%，差异具有统计学意义；
结果：推断神经内科鲍曼不动杆菌聚集性发病主要与某型号的静脉留置针相关。
二、环境卫生学调查
采集100份环境样本，6份样本培养分离出鲍曼不动杆菌，主要分布在护工衣服、病床栏杆、病房隔帘、血压计、病房卫生间水龙头、患者茶杯等，证明环境中存在大量的鲍曼不动杆菌。
三、同源性分析
对患者检出鲍曼不动杆菌进行同源性分析，发现有5株鲍曼不动杆菌药敏结果不同，另外5株质谱分析结果不同，因此，本次鲍曼不动杆菌血流感染事件排除医院感染暴发。
四、聚集发病原因分析
可能性原因如下：
老年人长期卧床免疫力低下；
手卫生落实不到位；
未遵循无菌操作规范；
病房封闭管控，空气流通较差；
保洁护工感控意识相对薄弱；
环境物表清洁消毒不到位；
留置针型号接头难消毒；
考虑聚集发病主要原因为手卫生与无菌操作、环境物表清洁消毒以及外周静脉留置针。
五、综合干预措施
措施一：加强医护工勤人员培训，严格落实手卫生与无菌操作。
措施二：加强病区通风与环境清洁消毒工作，开展环境重置。
措施三：加强输液接头维护，更换某型号外周静脉留置针。
最终，有效地控制了非碳青霉烯类鲍曼不动杆菌血流感染的聚集发病。
六、效果评价
七、讨论- 微生物标本准确采集非常关键，应注意血培养送检时机。
- 外周静脉留置针存在血流感染风险，应加强无菌操作与接头护理。
- 不同型号留置针消毒效果千差万别，应注意选择合适型号，建议选择结构简单、外观透明、接头表面平整无缝地留置针。
- 空间局促、超负荷运转时，对“行为感控”提出更高要求。
八、持续质量改进- 基于岗位胜任力的护士长感控规范化培训。
- 无菌体液标本微生物培养阳性预警。
- 保洁护工后勤人员“以考代培”专项培训。
- 制定院感责任清单明确责任主体、落实主任责任。
九、研究不足- 环境卫生学采样范围比较局限，未进行患者皮肤定植情况采样。
- 质谱分析结果代替同源性分析，未与环境中鲍曼不动杆菌进行对比，无法得知与环境中的鲍曼不动杆菌是否同源。
- 静脉留置针送检样本量不足，无法进行统计学相关性分析。
结 语医院感染防控关键在于落实，尤其是疫情期间，医疗机构观察重点多集中在新冠疫情防控工作，日常感染防控措施落实不到位，造成一定程度的聚集性发病。另外，本次聚集发病与静脉留置针高度相关，提示静脉输液装置安全不容忽视！
图文：王小虾
发表于 2022-9-19 18:03
