【感染科普笔记2022-7-27】高晓东丨医院感染暴发与处置步骤

i紫晶

高晓东丨医院感染暴发与处置步骤https://mp.weixin.qq.com/s/MDlHagQZr6HTwEx9Q1iW4Q
讲者丨高晓东整理丨唐和平（重庆市云阳县中医院）审核丨王 超（江西省中西医结合医院）王莉（武汉大学人民医院）来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
第十七届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第五届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，复旦大学附属中山医院高晓东教授为我们分享了《医院感染暴发与处置步骤》。他从案例角度，深入浅出地讲解了医院感染暴发过程中的注意事项，如何及时发现医院感染暴发？以及如何及时处置医院感染暴发？对我们的日常工作具有很明确的指导意义。

医院感染暴发的涵义
医院感染暴发在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。
日常工作的疑惑问题释疑：1. 医疗机构或其科室，到底怎么算暴发？答：一般以疾病的性质区分，以新冠为例，就算不是同一科室，在整个医疗机构内发现了新冠病例，不管是2例或3例都算医院感染暴发。
2. 怎样为短时间？答：首先按照疾病的潜伏期，如果没有明显潜伏期，一般一到两周为短时间。
3. 3例以上包不包括3例？答：包括3例。
4. 什么是同种同源？答：同一种病原体，同一个来源，同一个基因型。
特定病原体才可以确定同种同源，实际临床经常不能确定病原体，因此延伸出来疑似医院感染暴发。关注医院感染暴发，在没有发现病原体的情况下，重在发现。
医院感染暴发的要求
是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。
1. 报告责任制强化第一责任人的定位，建立监测报告制度，感控首要责任是监控，包括病例监测。感染监测、危险因素监测。
2. 建立并执行处置机制组建感控应急专家组，指导开展流行病学调查和处置。
3. 监督问责疑似和暴发在法律层面是一样的管理级别，不要在乎病原体。
4. 制定应急预案要经常开展演练。
医院感染暴发的案例
广东省肇庆市怀集县妇幼保健院儿科医院感染暴发事件，浙江省中医院5名患者感染HIV事件......感染暴发事件层出不穷，小范围事件发生，过程管理不容马虎，重点不应该是后期的处置，而应该是前期的干预，预防，不让发生。不让发生涉及的点就特别多。
案例12009年，某医院3名眼科患者门诊后眼睛疼痛，然后医院召集全部当天下午所有患者进行检查，发现80多名患者发生眼内炎。都进行了眼内注射等手术。上报后边调查边处理边诊治。首先把患者收治入院进行治疗。经调查发现都使用了阿瓦斯汀100mg/4ml，每个患者使用100ul，因此需要40名患者注射一支药。该药物为“假药”，里面有很多细菌；而且违反了多剂量药液多人使用的原则，有治疗场所污染药物的可能。医院反应很迅速，后期处置及时，没有发生恶性后果。
案例2某医院2名病区护士发热、皮肤、黏膜红色丘斑疹，向心性分布，皮疹瘙痒。确诊为“水痘”。后面再次出现1名护士发生“水痘”。因为有护士接触了带状疱疹患者，所以发生了这次感染事件。医院上报给疾控。水痘为空气传播疾病，护士为水痘的易感人群，医院对护士进行居家隔离14天，加强空气通风，消毒环境物表，并要求医务人员接种水痘疫苗等措施。
案例32010年10月某医院一名白血病患儿在植入血管通路装置(VAD)后发生败血症，置入部位蜂窝组织炎，血培养及导管尖端培养洋葱伯克阳性，同年11月，另一名置入锁骨下静脉导管患儿血培养洋葱伯克阳性。医院进行报告并调查，发现病例共性均有VAD装置，且使用酒精擦片(APPs)进行穿刺前的皮肤准备，经检测未开封的APPs，洋葱伯克培养阳性。措施：立即召回污染的APPS。
案例42012年9月18日，美国田纳西州卫生行政部门接到发现一名56岁曲霉菌脑膜炎患者的报告。9月25日，经该州卫生行政部门与CDC组织的联合调查又确定另外7名曲霉菌脑膜炎患者。到2013年7月1日，该次调查共在20个州确认749名患者其中64例(8%)死亡。
2012年9月25日，NECC接报田纳西州8名曲霉菌脑膜炎病例均使用了其生产的甲强龙，涉及三个批次。2012年10月4日，美国FDA宣布，显微镜下发现NECC提供的未开封的08102012@51批次甲强龙药瓶中有真菌，后面发现3个批次的甲强龙药瓶内均有细菌，追回所有甲强龙进行处置。
医院感染暴发流行的调查步骤
总的原则：妥善处置；边救治、边调查、边控制1. 有资料提示医院感染暴发流行存在的可能；2. 确立感染暴发的病例；3. 证实流行的存在，除外假性暴发流行；4. 绘制流行曲线，了解传染形式；5. 文献复习；6. 与部门负责人、微生物科主任、行政领导讨论；7. 未发病者与感染病人、可疑传染源或媒介隔离；8. 详细记录调查内容。复习感染病例记录，列出潜在的危险因素；9. 制定临时控制措施；10. 有关传染源和传播途径形成假设；11. 采用病例对照研究或队列研究证明假设；12. 微生物学上证明传染源和传播方式；13. 更新控制措施。如果可能，改变政策和操作方法；14. 继续监测，明确控制措施的有效性；15. 向有关人员和医院感染管理委员会递交书面报告。
医院感染暴发处置存在的问题

• 专职人员因素感控专职人员人员问题，存在无独立部门或者人员数量不足，人员流动性大，主任转岗能力问题，对医院感染暴发调查缺乏经验，无法找到源头并制定针对性的控制措施。
• 病原菌因素疑似感染暴发时，部分感染病原体不明；明确感染时，涉及的病人，分离不出病原体分离出的病原体，很少做同源性分析细菌以外的病原体，同源性分析更困难。认为不是暴发。ICU中MDRO感染暴发常见，很少进一步明确。
• 主观因素缺乏防控及调查指导，害怕追责问责，担心影响医院声誉。
  

解决方法

• 及时处置，加强重视发现疑似医院感染暴发及感染暴发都要及时处理。不良事件，医院感染暴发报告等不纳入绩效考核，上级部门不会对医院进行处罚，除非报告及处置不及时，造成了严重后果。
• 以史为鉴，避免发生《透过医院感染暴发案例审视医疗质量与安全管理》此书中分享了37个国际和国内经典暴发案例，临床专家、感控专家、管理专家从不同角度点评。可供学习借鉴，避免医院相同事件发生。
• 调动资源，积极应对调动外部专家资源，CDC，感控质控中心协助调查处置。
• 提升能力，识别风险识风险，控风险，看家本领要掌握，感控人员需要提升综合能力，对感染暴发早期发现，早期干预，早期控制。
• 保持警惕，早期发现医院感染暴发处置的前提是早期发现，医院感染监测是眼睛，提高监测系统的敏感性，包括前瞻性监测；ICU，重点部门监测；以及全院病区回顾性监测；临床微生物、环境微生物监测等。
• 及时报告，避免严重后果5例以上疑似感染暴发，3例以上感染暴发12小时内向当地卫生行政主管部门和疾病预防控制机构报告；5例以上感染暴发，3例以上人身损害后果，直接导致患者死亡，24小时内向卫生部报告；10例以上医院感染暴发，出现特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染2小时内逐级上报。例：某内科病房，一周内有6个病人出现不同程度的腹泻。报告后的优势：报告了如果后期出问题，我们采取了措施并提前报告，流程没有问题，而且腹泻从临床专业角度不会造成严重后果。这种情况很常见，但是很多医院都没有报告，有时候是没有及时发现，需要及时报告，保持警惕性。
• 现场流行病学调查，多部门协作
• 掌握疾病特点，切断传播途径根据医院感染部位分类、常见医院感染暴发的病原菌等例如：经空气传播的感染：早期疾病诊断、负压病房、加强通风换气、严格个人防护。
  

小结

• 感控科是医院疾控部门，需要提升自我能力，控制所有暴发风险，了解防控风险点，了解危险环节，了解防控如何做。
• 关注感染风险点，从源头预防感染的暴发。
• 暴发不可怕，可怕的没有早期发现，早干预。需要我们及时监测，及时发现。
• 发现医院感染暴发，必须早报告，早控制，避免产生严重不良后果。
• 医院感染暴发后需要边调查，边处置，边诊治，边控制，患者的诊治也要放在第一位，找到原因。
  

总之，医院感染暴发关系领导乌纱帽，是我们工作的重中之重，必须高度重视。
图文：王小虾

春天的使者

再次学习感染暴发相关知识，感谢老师分享。

斌哥

非常感谢高晓东老师分享

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享！

秋天2

非常感谢高晓东老师分享

153831602

路过此地，学习了，谢谢高老师分享

2794260134

学习了，谢谢老师分享。

whisky0768

感谢老师分析，再次学习，仍需要提升自我能力

hxf6286200

感谢老师分享，非常有意义

茹银转

非常感谢高晓东老师分享

zzq0

学习了，谢谢老师分享。

J。

共同学习，共同进步

wl129611

路过此地，学习了，谢谢高老师分享

黄云霞

路过，学习了，感谢分享！

南风向北

非常详细 感谢老师分享 再次学习了

丛中笑彭南明

感谢高老师，学习后很有收获。