讲者丨沈燕（上海复旦大学附属中山医院医院）
整理丨布慧杰（聊城市东昌府区妇幼保健院）
责编丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）/谢少清(中科大附一院安徽省立医院)
来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
人类与病原微生物的斗争历史已持续几千年。从2400多年前发生的瘟疫，几乎摧毁了全雅典；到1400多年前，鼠疫大流行，造成欧洲近1亿人死亡；后来陆续又发生六次世界性霍乱大流行，以及非常著名的“西班牙流感”，导致2500万人死亡；从1981年到目前为止 “艾滋病”依然是全球性的问题。
新的传染病不断出现，旧的传染病死灰复燃。2003年的SARS、2014年的Ebola、2015年韩国爆发的MERS，以及后来的H1N1及2019年年底到现在为止正在经历当中的COVID-2019，我们人类一直在与病毒斗争。在与病原微生物斗争中，医务人员总是冲在一线，是感染的高危人群。医务人员救治护理病人时如何做好防护？如何正确选择与使用个人防护用品？请听来自复旦大学附属中山医院院感科的沈燕老师的精彩讲解。
一、疫情防控不容松懈，要关注医务人员的职业安全：
追溯2003年，SARS带给中国惨痛的教训与代价极为深刻，也是从那个时候开始，医务人员的职业防护问题被越来越受到重视。
2014年的埃博拉病毒病（Ebola）的感染死亡率，医务人员高达58.34%，要远远高于40.49%非医务人员感染死亡率。2015年韩国爆发的中东呼吸中东呼吸综合征（MERS），大多数病例为医院感染，感染的多数是医务人员。以及后来的H1N1、H7N9、H3N2等等。其中，欧美国家也陆陆续续有过MERS感染的报道，大多数也是医务人员感染。
对于肆虐全球两年的COVID-2019，全球确诊病例不断增加。从武汉的清零到现在的无症状感染者及境外输入的压力，到新变异株的不断出现，新冠病毒变异株层出不穷，传播力成倍增加。因此，WHO把四个变异株定义为“需要”关注，另外还有五个定义为“需要留意”。疫情防控工作丝毫不容松懈。
我国的法定传染病情况：
截止到2020年2月4日我国法定传染病共40种，其中甲类传染病2种，乙类传染病27种，丙类传染病11种。新冠肺炎纳入乙类，按照甲类管理。近几年，经血液、体液传播的疾病比例在上升。
全球的调查数据显示：Delta变异株自2021年3月在全国出现后，迅速传播，截止到2021年8月31日，亚洲以印度尼西亚、欧洲和美洲以及德国和美国等国内流行毒株均已是Delta变异株（100%）。每百万人每天新增的和死亡的病例不断增涨。美国一项研究显示，疫苗接种过程中，过早过快的放松实施非药物干预措施(NPI)，都有导致疫情恶化的风险，所以，高效疫苗接种+NPI措施才能预防新一轮感染浪潮。
二、医务人员职业危害有哪些？如何进行自我保护。
（一）什么是NPI？
NPI是指非药物干预措施。
方法很多，个人职业安全防护就是其中之一。
（二）医务人员职业危害有哪些？
医务人员的职业危害不仅包含病毒、细菌，还有化学制剂、噪音、射线、心理等等。就职业安全来说，保障医务人员的职业安全防护措施应按照控制措施的优先顺序进行选择，即从效能最高到最低的措施。
职业安全保护基本理念：
首选消除职业性有害因素，若无法消除应从源头采取措施控制有害因素；其次是隔离有害因素；最后是采取防护措施保护劳动者。例如预检分诊放到门口，把不安全或存在安全隐患的问题挡在门外，以及采用其它替代有害因素的方法在工程上进行控制，比如切断传播途径，负压病房以及合理的建筑布局、流程以及一些完善的SOP等等。
当所有措施都无效的时候最后的防线是采取防护保护自己。个人防护是底线措施，是每位医务人员必须掌握的方法。对于医务人员来讲做好自我保护至关重要。
（三）医务人员职业暴露的原因有哪些？如何防范？
一项网络调查结果显示：化学物质暴露的风险，包括没有穿防水服（44%），缺乏标准的操作程序来减少暴露（19%），缺乏安全处理训练（17%），不戴防护手套（9%），在处理高水平消毒时存在泼溅或泄漏现象（5%）。
因此，作为医务人员，在诊疗活动中，做好标准预防是自我防护的底线。
标准预防的核心思想是：一视同仁、双向防护、三种隔离。
∎一视同仁：认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性
∎双向防护：医护人员、患者之间
∎三种隔离：针对医患之间的三种传播方式。根据传播途径在标准预防的基础上做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。
标准预防的主要措施有哪些？
∎手卫生；
∎PPE：使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤；
∎呼吸道卫生和咳嗽礼仪；
∎安全注射，预防锐器伤；
∎正确处理医疗废物；
∎清洁消毒环境和呼吸道设备。
三、个人防护用品的选择与使用
（一）什么是个人防护用品（PPE）:
我国《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）的定义：用于防护医务人员（HCWs)避免接触感染性因子的各种屏障用品。
美国CDC的定义：是指单独或联合使用的保护粘膜、呼吸道、皮肤和衣物不与传染性病原体接触的各种屏障和呼吸器（respirator)。
PPE的选择是基于与患者互动，即临床操作的感染风险性质和/或可能的传播方式。
（二）脸面部防护用品选择与使用
脸面部防护用品：主要包括工作帽、护目镜/防护面屏、医用外科口罩/医用防护口罩。
1、工作帽：有可重复使用的布制帽子，有一次性使用帽子。
2、护目镜/防护面屏的使用
可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时；
近距离接触经飞沫传播的传染病患者时；
建议选择有防雾功能的护目镜或做好相应的防雾措施；
强调：护目镜与防护面屏无需同时使用。
3、飞沫＆气溶胶的预防
（1）气溶胶在密闭的环境中时间较久的话，会随着重力作用慢慢降落到地面上，在空气中会稳定一段时间并悬浮在空气中，一旦有人员走动、有气流的话就会飞散到较远的地方。
如：从带塞子的瓶中拔出注射器，不断插拔的过程中能闻到液体的气味，空气中的味道就是操作过程中所带出的小分子，以气溶胶的形式飘散在周围的空气中，那么病毒不会裸奔，会寄生于细胞中，对于飞沫，如咳嗽、喷嚏，如果病毒在飞沫里面的话，就看飞沫的大小，也就是它所寄生的细胞的大小来决定了它所飘散的距离有多远。
（2）飞沫可以传播多远？
无风的情况下在1.8米，有风的情况下达2.1米。因此飞沫的传播距离还是非常远的。采用荧光在其周围进行标记，可看出对周围的环境造成了一定的污染。
所以，在日常交流中要持一定的距离，如果有人打喷嚏它的飞沫气溶胶传播的距离可达6米；咳嗽传播气溶胶的距离可达2米。所以咳嗽礼仪较为重要，带好口罩也很关键，当然手卫生也不能少。
4、医疗机构内口罩如何选择与使用？
（1）口罩的分类：
其他口罩：KN级防护口罩：执行标准GB 2626-2019；
特点：根据对非油性颗粒过滤效率划分为KN90(PFE≥90%)、KN95(PFE≥95%)、KN100(PFE≥99.97%),但对防渗透无要求，临床应谨慎使用。
（2）口罩如何正确佩戴与脱卸？
口罩佩戴时正确选择上下与正反面，不可戴错：金属软条向上，深色面向外。
密闭性测试方法：
如何正确脱卸口罩？
选择适合自己的口罩还是较为重要的。口罩大于自己的脸型，容易出现漏气的情况。
（3）佩戴口罩的注意事项：
一般手术中，口罩57.0%的部位可被喷溅的血液污染，而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅；
根据可能的暴露风险选择合适的口罩类型并规范佩戴；
佩戴前检查口罩的完整性及系带或松紧带的质量，有异常及时更换；
选择适合自己脸型的医用防护口罩型号，如型号不充足，应调整系带以确保密闭性；
正确佩戴医用防护口罩，每次佩戴后完成密闭性检查，如有漏气应及时调整或更换口罩。
管住自己的双手，防止“手-眼”、“手-鼻”和“手-口”途径的接触感染。
（4）佩戴口罩的重要性
正确选择及佩戴口罩的重要性从下面的图中可以清晰看到。口罩+距离可使感染风险由90%下降至1.5%。
5、防护型呼吸面罩的使用：
6、动力送风呼吸装置的使用：
（二）躯干防护用品：包括隔离衣/防护服
隔离衣无国标要求，只有材料的要求；防护服有国标要求，防护服穿好要完全遮蔽，正确使用胶条。
适用于接触甲类传染病或按甲类传染病管理的传染病患者时，接触空气传播或飞沫传播的传染病患者时；
为接触具有潜在感染性的患者血液、体液、分泌物、空气中的颗粒物等提供阻隔；
经“三拒一抗”（拒水、拒血液、拒酒精，抗静电）功能性后整理制作成含有连帽上衣和裤子的医用防护服。可分为连身式结构和分身式结构；
要求干燥、清洁、无霉斑，表面不允许有粘连、裂缝、孔洞等缺陷；
装有拉链的防护服拉链不能外露，拉头应能自锁。且穿戴完毕须能遮蔽所有线头；
应具有良好的防水、抗血液穿透性，国标对液体阻隔功能、过滤性能、微生物指标、环氧乙烷残留量、服用性能和舒适性能等均有严格的规定。
（三）手部防护用品：手套
戴手套不能替代手卫生。
戴手套能进行手卫生吗？
研究显示：70%的酒精对手套最具攻击性，可使手套更容易破损或断裂。
虽然国外有“戴手套进行手卫生”的研究，但也是严格限定了“一双手套只在一名患者中使用”，且手套无污染、破损，不同患者之间的操作仍需更换手套。
WHO并不建议重复使用手套，但资源缺乏时，手消毒可以大大降低病原体传播的风险，使重复使用手套更安全且要确保手套清洁无破损。
（四）脚部的防护用品：
切记：防护鞋不可选择上下有洞或脚部暴露的作为防护用品。
鞋套/靴套：
防止液体流入鞋内，避免污染。防护服如已有鞋套则不需另加穿。
探视者进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋--《WS/T 509=2016重症监护病房医院感染预防与控制规范》。
防护鞋的特殊材料和设计，可防止锐器不慎掉落造成的锐器伤。
四、个人防护用品如何合理选择？
防护用品是不是戴的越多越好呢，答案是：否；叠加使用的危害远高于其本省的防护作用。
（一）医务人员防护用品选用原则与穿脱流程
（二）合理选择，正确穿戴与脱卸PPE：
1、注意点：（1）医用外科口罩和医用防护口罩不同时佩戴；
（2）防护服和隔离衣不同时穿戴；
（3）防护服如已有靴套则不需另加穿。
2、面部可能是最易污染的部位。预防直接污染；预防二次污染及三次污染。
3、正确穿戴与脱卸PPE：
（1）PPE的正确穿戴顺序决定是否能够正确脱卸，故应在相关工作前进行穿脱训练，以防生疏的操作造成人为污染；
（2）先移除污染最严重的防护用品，然后按照污染程度逐件解除
（3）尽量做到内层向外，将污染接触面包裹在里面；
（4）脱卸时应尽可能动作轻柔，减少扬尘；
（5）脱卸过程中手部有污染时应及时进行手卫生；
（6）切记：口罩是医务人员的最后一道防线；应该是第一个佩戴
最后一个脱卸；且应离开脱卸其他PPEs部件的区域。
小结：合理选择，正确穿戴与脱卸PPE，防止过度防护或防护不足，做到内外同防、医患同防、人物同防、三防融合，才能做好新冠病毒感染疫情防控工作，同时避免和防止发生职业暴露的危险。
图文：王小虾
发表于 2022-7-5 21:04
