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心脏瓣膜修复后的血流感染：一项基于人群的研究
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原创 张丽伟SIFIC感染循证资讯2022-01-21 19:30
常州市第一人民医院 张丽伟 编译

引言

在与衰老相关的各种疾病中，75 岁及以上的患者中超过 10% 的人群存在瓣膜性心脏病。

二尖瓣 (MV) 反流是美国最常见的瓣膜疾病，MV 修复术是最常见的 MV 手术，三尖瓣修复率也在逐步增加。血流感染（BSI）的发生率随着年龄的增长而增加，预后与潜在的基础疾病数量有关。接受瓣膜修复术的患者年龄较大，总体健康状况比一般人群差，因此术后发生 BSI 的风险可能更高。

与此同时，他们发生 BSI 相关并发症的概率也会增加，但目前的研究较少，因此本文对瓣膜修复与后期的 BSI 之间的关系进行深入探讨。

方法
为了调查瓣膜修复和 BSI 之间的关系，对明尼苏达州南部的 7 个地区进行了一项基于人群的回顾性研究。对所有在 9 年期间接受瓣膜修复手术的患者的医疗记录进行分析，以确定（1）瓣膜修复手术后患者 BSI 的发生率和临床特征；（2）瓣膜修复手术后 BSI 发生相关的危险因素；（3）患者 IE 发生率和特征。
研究人群：样本数据来源于罗切斯特流行病学项目（e-REP），其通过代码识别出所有 2010 年 1 月-2018 年 12 月的瓣膜修复患者。纳入标准：瓣膜成形环/带的放置术、二尖瓣夹闭和弦修复术，合并瓣膜修复手术，以及合并修复和更换瓣膜手术。排除标准：通过开放或经导管技术进行的孤立性瓣膜置换术。
1、病例组定义
如果患者的细菌或真菌血培养呈阳性，且伴有全身炎症反应，并导致患者的临床、实验室或血流动力学参数的改变，则将病例归类为 BSI。病例组分为三类：一类为仅患 BSI、一类为 BSI 与 IE 同时发作、一类为 BSI 患者随后发生新的 IE。其中 BSI 和 IE 同时发作定义为：在最初血培养阳性时诊断为 IE 的病例。
2、对照组定义
尽可能从接受瓣膜修复但未发生 BSI 的人群中，为每个病例最多匹配 4 个对照。对照按年龄 (±1 岁) 和在 7 个县地区的相近居住日期与病例相匹配。
结果

基础特征：共有 335 名患者接受了瓣膜修复手术。手术时的中位年龄为 70 岁，四分位距 (IQR) 为 58-78 岁。所有患者的随访数据均可获得；从手术到研究结束的中位随访时间为 5.0 年，IQR 为 2.5-8.0 年。
共有 28 名 (8.3%) 患者符合 BSI 病例定义。BSI 发生时的中位年龄为 72.6 岁，22 名 (79%) 患者为男性，4 名患者有 IE 病史。瓣膜修复后发生 BSI 的中位时间为 280 天 (IQR，70-1486 天)。
在 28 例 BSI 患者中，14 例（50%）发生在手术后 1 年内，6 例（21%）发生在手术后 1 个月内。
BSI 发生后 3 个月内的死亡率为 18%，1 年时的死亡率为 28%。在 28 例 BSI 患者中，17 例（60%）在研究期间结束时死亡，而对照组的 110 例患者中有 19 例（17%）死亡。
病原学分布：在所有 28 例 BSI 患者的血培养结果中，革兰氏阴性杆菌共 17 例（61%）。最常见的微生物是大肠杆菌（7 例）和肠球菌（3 例）。1 例患者有念珠菌血症，1 例患者有多种微生物感染（肺炎克雷伯氏菌、弗氏柠檬酸杆菌）。4 例 BSI 和 IE 同时发作的患者均为革兰氏阳性球菌感染，其中 3 例为肠球菌，1 例为金黄色葡萄球菌。
统计学分析结果：
BSI 的危险因素分析结果见表 1。多因素分析最终显示较高的 CCI（查尔森共病指数）评分与 BSI 风险显著相关（P<0.001）；然而，男性与 BSI 没有显著相关性，见表 1。
表 1.  危险因素分析

28 例患者中，4 例为 BSI 与 IE 同时发作，未有患者在 BSI 发病后发生 IE。所有 4 例 IE 的详细情况见表 2。4 例中有 3 例为明确 IE，另外 1 例患者通过经食管超声心动图 (TEE) 显示，MV 厚度增加和反流情况推测为 IE。
接受瓣膜修复和瓣膜置换术的患者合并 IE 的发生率为 27%，而仅接受瓣膜修复的患者为 6%(Fisher 精确检验 P 值 = 0.030)。
4 例患者中有 1 例在 BSI 诊断后 2 个月内死亡，另 1 例患者在静脉用药后发生 IE 发作后死亡；其余 2 例患者仅通过抗生素治疗治愈
表 2.  4 例感染性心内膜炎并发血流感染的特点

备注：AV，主动脉瓣；TV 三尖瓣；MV，二尖瓣；CIED，心血管植入式电子设备
该研究是目前第一个以人群为基础的调查，研究目的主要是确定心脏瓣膜修复术后 BSI 的发生率及其影响因素。
在该队列中，BSI 的粗发生率很高，大约 1671 例/10 万人年。2003-2005 年期间曾有过一项基于人群的研究，调查了奥姆斯特德县的 BSI 发生率，显示 BSI 率为 189 例/10 万人年。2004-2008 年期间于英国进行的一项基于人群的研究中，也观察到了类似的发生率。
为什么本研究队列中的 BSI 率高于普通人群？最可能的解释是该队列的年龄较大，手术时的中位年龄为 70 岁。此前已有研究证实，年龄偏大是 BSI 的危险因素。
该研究还发现较高的 CCI 与 BSI 发生之间存在显著相关性。虽然对 CCI 和 BSI 之间关系的调查有限，但 Bonnet 等人进行了一项倾向匹配研究，发现基线时的疾病负担与 MV 修复术后发病率之间存在关联。
主要原因可能是，病情较重的病人与医疗机构接触较多，很容易导致较高的医疗保健相关感染率。本研究无法控制的一个危险因素即是住院本身，这可能会导致 BSI 的发生发展，本研究 1/5 的 BSI 是在住院期间获得的。
该研究同时发现，20% 的 BSI 病例发生在手术后 1 个月内，其中一半的病例发生在手术后 1 年内。临床医生应意识到，在瓣膜修复术后早期，发生 BSI 和相关死亡率的风险很高。在此时间范围内出现未明确原因发热的患者应避免经验性抗生素治疗，除非临床必要（如脓毒症）。针对这类患者，应该先进行全面的评估，并进行血培养，这也是 2015 年美国心脏协会指南认可的方法。
虽然该队列中 IE 病例数量较少，很难产生可靠的假设，但是很容易推测的是，接受瓣膜修复的患者的 IE 风险，低于既往植入假体瓣膜并发生 BSI 的患者。值得注意的是，（1）所有 IE 病例均发生在手术后 1 年内；（2）所有病例均发生在男性；（3）BSI 中以革兰氏阴性杆菌占多数，而 4 例 IE 均为革兰氏阳性球菌，3 例为肠球菌。
结论

在本研究的 e-REP 队列中，心脏瓣膜修复后 BSI 的发生率高于以往基于人群的研究，且 BSI 预后较差。基线时 CCI 较高的患者随后发生 BSI 的风险增加。一半的 BSI 病例和所有合并 IE 的病例发生在手术后 1 年内。临床医生应意识到瓣膜修复后 BSI 的高发生率，特别是在术后早期，此时并发 IE 的风险最高。
对该队列中出现发热的患者要进行及时的评估，至少要获得血培养结果，并尽可能确定原发感染部位。

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Open Forum Infect Dis . 2021 Nov 18;8(11):ofab493. doi: 10.1093/ofid/ofab493.
题图来自于

                               
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