撰写：朱越燕（浙江省人民医院）
COVID-19 患者发生的医院获得性细菌感染
1、COVID-19 患者发生的医院获得性细菌感染
医院获得性细菌感染的发生率和危险因素 九项研究的结果评估了至少100名患者， 3.7% 至 21.9% 的 COVID-19 住院患者发生医院获得性细菌感染。两项仅评估入住 ICU 患者的研究发现，分别有 38.6% 和 47.5% 的患者发生了医院获得性细菌感染。从入院到医院获得性细菌感染的中位时间通常为 1-2 周。肺炎和血流感染 (BSI) 是医院获得性细菌感染的最常见类型。
很大一部分 COVID-19 住院患者需要机械通气。因此，一个重要的临床问题是 COVID-19 患者是否比其他接受机械治疗的患者有更高的呼吸机相关性肺炎 (VAP) 风险？Maes 及其同事比较了 81 名患有 COVID-19 的机械通气患者和 144 名没有 COVID-19 的机械通气患者之间 VAP 的发生率和病因 。他们发现 COVID-19 患者每 1000 个使用呼吸机日有 28 次 VAP 事件，而没COVID-19 的患者则为 13/1000（P = 0.009）。尽管 COVID-19 患者更容易发VAP，但引起感染的微生物与没有 COVID-19 的患者相似。另一组将 90 名患COVID-19 相关急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的患者与 82 名没有 COVID-19 的 ARDS 患者进行了比较，发现 COVID-19 患者发生 VAP 的可能性几乎是其两倍 。
医院获得性细菌感染的独立危险因素在不同的研究中存在差异。COVID-19 或抗菌治疗与感染风险之间的关联可能是病情较重的患者更有可能接受这些疗法。就诊时的疾病敏锐度测量一直被认为是医院获得性细菌感染的危险因素，包括入院时缺氧、需要机械通气以及在最初 48 小时内入住 ICU 。实验室基本检查结果并非始终被确定为危险因素，但淋巴细胞减少、白细胞增多、降钙素原和 C 反应蛋白水平升高、需要透析的急性肾损伤以及急性生理学和慢性健康评估评分在个别研究中被确定为独立的危险因素。
2、引起医院获得性细菌感染的细菌病原体
我们回顾了七项研究的数据，这些研究以医院获得性细菌感染为特征，并确定了 556 项微生物学证实的感染 。最常见的细菌病原体是凝固酶阴性葡萄球菌 、肠球菌属、克雷伯氏菌属、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌 。凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是血流感染的主要原因；而铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和金黄色葡萄球菌是呼吸道感染的主要原因。
3、COVID-19 医院获得性细菌感染患者的结局
比较有和无医院获得性细菌感染患者结局的四项研究中，有三项发现前者的死亡率增加 。加西亚-维达尔等人发现医院获得性细菌感染患者的住院时间更长（20 天 vs 9 天，P <0.001）。Bhatt 及其同事发现，53.1% 的继发性 血流感染的患者在住院期间死亡，而对照组为 32.8% (P = 0.0001) 。这些结果与在因感染住院的患者中观察到的相似，在一项研究中，发生医院获得性细菌或真菌感染的患者的院内死亡率为 45.7%，未发生医院感染的患者的院内死亡率为 11.8% 。
4、COVID-19 患者的耐碳青霉烯革兰氏阴性菌感染
尽管 COVID-19 患者在入院时很少有合并细菌感染，但许多患者接受了抗菌治疗，住院时间延长，通常需要机械通气，并发展为医院获得性感染。因此，在 COVID-19 患者中报告多重耐药细菌感染也就不足为奇了。纽约市的一家医院报告了 13 名患者感染了产碳青霉烯酶的肠杆菌，包括在该市 COVID-19 大流行高峰期间，产肺炎克雷伯碳青霉烯酶 (KPC) 的肺炎克雷伯菌和产新德里金属-β-内酰胺酶 (NDM) 的阴沟肠杆菌 。除了其中一名患者外，所有患者在接受机械通气时感染，13 名患者中有 5 人死亡。基因组测序确定了多个谱系，表明这不是由单一菌株引起的爆发。另一家纽约市医院报告了 5 例产 NDM 阴沟肠杆菌感染患者，这些患者近期没有国际旅行史并从社区入院 。这些患者中有4人死于感染性休克。
新泽西州的一家医院报告说，在 COVID-19 入院人数激增期间，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 (CRAB) 的患者数量大幅增加 。他们确定了 34 名感染或定植 CRAB 的患者，其中没有人之前有过 CRAB 感染或定植，并且大多数患者是从家里入院的，并在发现细菌时进行了机械通气。20 名 CRAB 感染患者中有 10 人死亡。26 株分离株含有 OXA-23 碳青霉烯酶，3 株含有 NDM。经调查，与 COVID-19 激增相关的典型感染预防和控制实践的偏差被认为是造成此次爆发的原因，包括停止针对某些 MDR 病原体采取接触预防措施以保护个人防护装备、减少更换抽吸导管、呼吸机回路、面罩的频率、洗必泰洗浴次数减少、暂停典型活动以监测中心静脉导管和导尿管的使用情况、增加患者与工作人员的比率，以及使用没有 ICU 环境经验的工作人员。这份报告强调了经历 COVID-19 患者激增的医院如何容易受到多重耐药菌的爆发。
在 COVID-19 激增期间，欧洲医院也报告了越来越多的耐碳青霉烯革兰氏阴性细菌感染的报告。在一家意大利医院，在专门收治 COVID-19 患者的 ICU 中，19% 的血培养对产 KPC 的肺炎克雷伯菌呈阳性。意大利的其他医院报告说，产生 KPC 的传播有所增加
法国一家医院报告称，在专门收治 COVID-19 患者的 ICU 中爆发了产 NDM 大肠杆菌，原因是不遵守标准预防和接触隔离措施、ICU 工作人员过度劳累和缺乏经验，以及缺乏典型的携带MDR 革兰氏阴性病原体 [62]。
结束语
与之前的流感大流行不同，相对较小比例的 COVID-19 住院患者最初表现为合并细菌感染。根据现有数据，我们建议对于重症、严重免疫功能低下或具有多种提示细菌性肺炎的临床特征的患者，应保留经验性抗菌治疗和血液和呼吸道培养；然而，还需要更多的研究来更准确地识别出合并细菌感染的患者。当入院时存在合并细菌感染时，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是最常见的病原体，非典型细菌感染很少见。虽然合并细菌感染在入院时很少见，但在因 COVID-19 需要长时间住院的患者中很常见，尤其是那些需要在 ICU 进行机械通气的患者。在这种情况下，铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和金黄色葡萄球菌是医院获得性肺炎最常见的病原体。此外，频繁使用抗生素以及与 COVID-19 相关的感染控制实践的变化也可能导致耐碳青霉烯革兰氏阴性菌感染的出现。
当前数据主要来自第一波大流行的经验。在随后的大流行浪潮中对合并细菌感染的评估至关重要，特别是考虑到一些悬而未决的问题 ，如1、哪些临床特征和实验室检查可以可靠地识别出一小部分合并细菌感染的 COVID-19 住院患者，因此他们应该接受经验性抗菌治疗和细菌感染的诊断测试？2、在随后的大流行浪潮中，尤其是随着新的 SARS-CoV-2 变体的出现，COVID-19 入院时合并细菌感染的流行率会发生变化吗？3、皮质类固醇的常规使用将如何改变因 COVID-19 而需要长期住院的患者的医院获得性细菌感染谱？4、世界各地需要重症监护的 COVID-19 患者的增加将如何影响多重耐药革兰氏阴性细菌感染的出现？
参考文献：Bacterial coinfections in coronavirusdisease 2019，Trends in Microbiology, Month 2021.
发表于 2021-9-1 08:37
