讲者丨肖永红（浙江大学医学院附属第一医院）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）
责编丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨SIFIC 2020云上年会
随着多重耐药菌感染形势日益严峻，抗菌药物管理也引发越来越多的关注，这不仅是临床工作的挑战，更是医院感染管理中的重点和难点。在强化抗菌药物合理使用、遏制细菌耐药的国家政策要求之下，如何借助前瞻的理念和方法实现抗菌药物的科学管理？在第16届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第4届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议的云端会议上，来自浙江大学医学院附属第一医院的肖永红教授带来多部门团队合作之下的AMS管理模式，为抗菌药物规范化管理指明方向。
一AMS的系统构架
1. 抗菌药物管理（antimicrobial stewardship，AMS）：医疗机构为改善疾病结局、保证良好费用-效益比而实施的优化抗菌治疗，以及为减少药物不良反应或不良后果所做的努力及措施，涵盖抗菌药物管理政策、管理计划、细菌耐药监测和感染控制等。AMS的策略包括抗菌药物的正确选择、剂量、疗程及给药途径等。
2. AMS核心团队：医院抗菌药物管理负责人、临床药师、临床微生物专业人员、感染性疾病专业人员、信息系统专业人员、院感防控专业人员。
3. 2016年以来，国家不断出台相关抗菌药物临床应用管理规定，除行政手段外，不断强化多部门合作（AMS）管理模式，2019年《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》中要求，进一步优化抗菌药物管理模式，在行政管理的支持下，强化抗菌药物专业管理工作；2020年国家卫健委再次发布《持续做好抗菌药物临床应用管理工作通知》，明确提出要加强感染疾病科、院感科、临床药师在抗菌药物管理中的作用。
4. 抗菌药物的管理模式，首先由政府主导，落实行政管理和支撑作用，其次，医疗机构的专业团队持续开展抗菌药物合理使用，如处方点评、临床药师指导、指南的推广使用、微生物对耐药的监控等，才能达到以专业化管理为主的抗菌药物管理模式，使得抗菌药物的使用率达到正常范围，真正的合理使用抗菌药物，降低细菌耐药。
二我国抗菌药物消耗趋势
2011年自我国开展抗菌药物专项整治后取得了显著成效，在没有开展抗菌药物管理之前，医疗机构抗菌药物使用占所有药物使用的23%-24%左右，到2016年，已经降至11%左右，抗菌药物的使用消耗明显降低，临床医生、药师及相关专业人员作了大量贡献。
三我国细菌耐药发展趋势
目前我国整体的耐药趋势向好，产ELBLS、耐药鲍曼不动杆菌虽然还在高位持续，但是从60%降至50%以下；CRPA从30%降到20%左右；但也要清醒的认识到，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯处于缓慢上升的趋势，在各医院呈现较高的发生率，应引起高度重视。
四我国各地抗菌药物使用强度
从中国抗菌药物使用强度地图上颜色的标识可以看出，在2010年未进行抗菌药物专项整治时，我国绝大部分省份的抗菌药物使用率均在60%-80%，甚至达到100%，到了2013年，开展抗菌药物管理后成效显著，只有安徽省、黑龙江两个省份的抗菌药物使用率达60%-80%，30%-40%的抗菌药物使用率的省份居多，到了2016年，处于维持状态，但40%-60%抗菌药物使用率的省份逐渐增多，抗菌药物的管理依然任重道远。
五抗菌药物管理国家行动计划
1. 研发1-2个创新抗菌药物和5-10项感染诊断技术。
2. 全国实施抗菌药物凭处方销售，一半以上地区兽用抗菌药物凭处方销售。
3. 优化监测体系，在医疗与养殖领域建立耐药与抗菌药物使用评价体系，建立耐药参考实验室和菌株库。
4. 建立医院抗菌药物合理使用管理体系。
5. 逐步取消抗菌药物作为动物促生长剂的使用。
6. 在医务人员、兽医、动物养殖人员、学生以及公众实施耐药教育，设立抗生素预警周。
六三级医院药物使用评价指标
1. 处方指标
（1）每次就诊平均处方药物数
（2）均次就诊费用
（3）每次就诊处方抗菌药物比率
（4）每次就诊处方注射药物比例
2. 抗菌药物指标
（1）住院患者抗菌药物使用率
（2）住院患者使用抗菌药物平均例数
（3）住院患者抗菌药物平均费用
（4）抗菌药物占药费比例
（5）抗菌药物使用强度（DDD）
（6）特殊使用抗菌药物比例
（7）微生物送检率
3. 外科预防用药指标
（1）清洁切口预防用药率
（2）清洁切口预防用药疗程
（3）清洁切口预防用药起始时间
（4）特殊手术预防用药起始时间
七MDT与AMS 的区别
MDT针对个案的患者的疾病诊疗非常有价值，也能提升参与人员的专业能力，但停留在个体，有一定的局限性，而AMS是一个的整体的多学科团队，是宏观的管理层面，先制定管理目标，以问题为导向，以解决问题为目标；AMS是以专业能力的提升，从宏观层面开展全院性工作，而不是体现在个别患者的诊疗方面。
MDT：多学科诊疗（Multiple Difficult Disease Treament）
✦ 个别患者的多学科会诊
✦ 解决临床患者诊治问题
✦ 可以培养专业人员
✦ 对全面AMS价值有限
MDT：多学科AMS（Multiple AMR-Defnse Team）
✦ 医院层面的工作方式
✦ 解决用药、耐药共性问题
✦ 专业人员参与&提升
✦ AMS主要内容所在
八对碳青霉烯类耐药肠杆菌的关注
1. 目前碳青霉烯类耐药肠杆菌达30%-40%，在ICU达到50%-60%，因此要查找原因，通过耐药监测、用药监测、院感监测等方面，查找耐药率居高不下、多重耐药流行趋势上升、抗菌药物使用率高、偏性广谱抗菌药物、院内感染控制难题等影响因素。通过调查分析发现，碳氢霉烯耐药关联性较高的是鲍曼不动杆菌，院感与抗菌药物合理使用双管齐下的方法才是遏制细菌耐药的主要举措，手卫生、消毒隔离等院感防控措施如果跟不上，将会影响耐药菌的控制。
2. 按照国家卫健委颁发的《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》《碳氢霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》，应更多关注碳青霉烯、替加环素抗菌药物的规范使用问题，特别是新药头孢他啶-阿维巴坦，如果不合理使用，不远的将来，将会出现对该药的耐药现象，因此，对于此类重要的抗菌药物要进行专项管理、点评等工作，国家的政策性支持是抗菌药物AMS管理非常好的契机，应充分利用机会，在医院广泛开展抗菌药物合理使用工作，达到有效管理抗菌药物的作用。
应按照规范正确进行碳氢霉烯类药物的专档管理，亚胺培南、美罗培南、厄他培南充分利用，合理使用，以减少耐药产生。
九以色列控制CRE成功经验
1. 卫生部直接领导
2. 患者与携带者隔离
3. 医务人员&患者队列
4. 主动筛查
5. 建立感控团队
6. 及时报告所有信息
小 结
国家对抗菌药物的管理逐渐在加码，从单一的专业管理到纳入医疗机构核心管理制度，并在医院绩效评价中占有重要部分，在国家政策的有力支持下，各医疗机构应充分利用这一平台和机会，形成临床医师、临床药师、微生物监测、感染防控等团队合力协作，共同进行抗菌药物的有效管理。临床医生从抗菌药物的选择上做到规范、合理使用；微生物监测上结合药敏给出选择性报告，提供级别最低的敏感性药物，引导临床医生使用经典的抗菌药物，降低高级别抗菌药物的使用率，以免对细菌耐药起到推波助澜的作用；手卫生、接触隔离预防、患者隔离、环境清洁卫生、洗必泰沐浴、主动筛查是多重耐药菌防控的主要措施，也是院感防控在AMS管理中的作用。
肖永红教授强调：AMS应发挥多学科协作优势，从个体患者转向群体患者，从个案会诊转向团队合作，这才是真正的AMS工作内涵，今后无论是对科学研究还是医疗管理、诊断、治疗研究来说，AMS将会有更大的空间和机会！
抗菌药物管理的国家行动已达十年，虽有成效，但任重而道远！当下我们需要做的只有：行动！而不能只停留在口头的介绍和讨论！
封面图片来自网络
图 文：杨 静
发表于 2021-8-20 21:06
