走进临床13期丨MRSA感染的防控

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走进临床13期丨MRSA感染的防控

原创： Maybreeze SIFIC感染官微

作者：Maybreeze

审稿：李春辉（中南大学湘雅医院）、阎颖（郑州人民医院）
据说，感控专职人员要经常下临床？但有时候，是不是也有些许小为难？除了手卫生、环境清洁消毒……我们还能怎样帮助临床？我们推行的感控措施，除了面，有没有点？
或许，您也曾遥想过如果能更有针对性的在患者的整个诊疗过程贯穿感控措施就好了可再想一想，又觉得困难重重。例如：感控如何走进临床？哪些环节需要监控？如何参与？

那么，请看《走进临床》——由SIFIC团队为你量身定制的个体化感控全流程追踪监测方案，自2019年8月25日开始，每周一期，带上您，与我们一起“走进临床”！

病例-简介

关于MRSA感染
该患者诊断为MRSA脓毒血症，考虑其来源为肠道可能性大，依据有：1、近期（2周内）有胃肠道手术（胃癌手术）史；2、有腹泻表现，3、大便细菌培养、血培养均MRSA阳性，4、排除原发病为腹泻或合并腹泻者（如感染性肠炎、急性出血坏死性肠炎、伤寒、急性中毒、药物性腹泻、慢性胰腺炎、肠易激综合征等）。
人是金黄色葡萄球菌的自然宿主， 金黄色葡萄球菌在胃肠道中的数量较少，其含量占健康人群肠道菌群的10%左右，但生长和繁殖受限于肠道其他菌群，极少发生肠炎。只有其他肠道菌群被抑制后，才有机会大量繁殖。
胃肠道术后患者胃肠功能恢复前肠蠕动消失或明显减少，此时长期或联用广谱抗生素，可导致肠道正常菌群的改变而破坏了原肠道菌群相互遏制的机制，致病菌迅速大量繁殖并产生外毒素，更容易发生伪膜性肠炎。
国内胃肠道术后常常使用质子泵抑制剂（proton-pump inhibitor，PPI）。使用质子泵抑制剂制酸可使胃内PH值升高，由于缺少胃酸的抑菌作用胃内细菌过度生长，而相邻空场内的细菌有机会移行入胃，导致胃肠炎的发生率明显升高。
但是，金黄色葡萄球菌肠炎发病的因素中肠道菌群失调可能是根本原因，而抗生素及PPI滥用可能是诱发或加重肠道菌群失调的重要因素。所以强调不能滥用抗生素及PPI的同时，更应重视术前患者是否已存在肠道菌群失调，这对预防金黄色葡萄球菌肠炎有重要意义，调整原有的胃肠道功能紊乱后择期手术是预防术后金黄色葡萄球菌肠炎发生的重中之重。
金黄色葡萄球菌肠炎的临床表现上，除了高热并水样腹泻，大便收集可见灰黄色絮状或膜状漂浮物（大量肠黏膜坏死脱落所致），很快出现休克、器官功能衰竭等较有特点外，其他如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、低蛋白血症、水电解质紊乱等临床表现并无特征性。与艰难梭菌导致的伪膜性肠炎不同，MRSA肠炎的发生率虽不高，但起病重，进展迅速。胃肠吻合术后因肠内大量渗出，肠腔压力大，因此术后胃肠道瘘发生率高，且休克、器官功能衰竭等严重并发症发生早，患者死亡率较高。
MRSA患者的病情发展快，一旦出现休克、器官功能衰竭等严重并发症，则治疗效果差，所以尽早针对性治疗有利于改善预后。使用万古霉素等的作用在于杀灭MRSA，减少其数量，使得肠道菌群有机会重新恢复正常。患者高热、休克等症状有所好转时，可给予双歧杆菌四联活菌片等肠道益生菌以促使肠道菌群恢复正常，从而进一步抑制MRSA，同时可降低MRSA肠炎的复发率。
虽然该病患者腹泻严重，但不能盲目给予止泻药治疗。因为止泻可使大量外毒素不能及时经肠道排出体外而进入血循环，促使感染性休克及器官功能衰竭的发生及加重。在加强支持治疗（纠正水、电解质紊乱，补充血容量，纠正低蛋白血症等）下应保持肠内容物顺利排出，这对治疗及预后有益。
总之，早期发现，尽早施行针对性治疗以恢复肠道微生态平衡是降低该病死亡率的关键，除了合理规范使用抗菌药物及质子泵抑制剂外，调整原有的胃肠道功能紊乱后择期手术是预防术后MRSA肠炎发生的重中之重。

关于MRSA监测
MRSA为多重耐药菌，其监测包括发现新出现的病原菌、监测多重耐药菌的流行病学趋势以及评价其干预措施的有效性。
1、MRSA监测目标人群和监测内容某些人群如透析患者、长期护理院居住者和重症监护室患者是MRSA感染和定植的高危人群；监测特定人群MRSA感染或定植；监测活动的时间周期可随监测者的需求和活动的范围而变化，但必须有足够长的时间以及足够的例数进行有效分析。 监测活动应关注最容易受到感染者，风险评估应识别在医疗结构接受治疗的高危患者。 信息数据的收集可以实时自动监测、持续监测并总结分析或循环监测。监测数据往往是回顾性的，但应有能从临床检测和主动筛查测试中识别MRSA的功能。
2、MRSA的主动筛查与去定植 主动筛查是MRSA监测的另一种形式，用于发现无症状MRSA定植者，对于是否针对MRSA进行主动筛查，目前仍存在争议，一方面认为定植于鼻腔或直肠MRSA平时并不致病，主动筛查付出经济效益很大而其带来的效果却很有限，另一方面认为主动筛查有助于进行流行病学研究，如果使用MRSA主动筛查，可增加MRSA来自临床培养的数据，数据可以成为每年进行的MRSA风险评估的一个要素，实施MRSA主动筛查是作为MRSA强化控制的一部分。综合考虑，针对所有患者的常规主动筛查是没有必要的，可在MRSA高流行区域以及高感染风险人群进行主动筛查。
一般不建议MRSA定植者常规进行去定植，可在下列情况使用去定植策略：①MRSA阳性患者与正在发生的感染传播或暴发有相关性；②MRSA定植患者将接受存在高风险MRSA手术部位感染的外科手术，如心脏手术、血管外科植入手术、全关节置换术和神经外科植入手术及其他手术；③在某些患者人群中，如进行透析的定植患者，复发的金黄色葡萄球菌感染者，重症监护病房患者以及有证据表明有益于即将进行的高风险外科手术，试图降低随后MRSA或MSSA感染的风险。
3、合理使用抗菌药物抗菌药物的过度使用或不合理使用是产生多重耐药菌以及多重耐药菌定植或感染的重要因素。抗菌药物使用可导致正常菌群（如呼吸道、胃肠道）减少，使得耐药菌株生长繁殖。因此必须合理使用抗菌药物， 避免长期预防性和广谱抗菌药物的使用，治疗诊断明确的感染而非定植或污染。
多项研究显示多种抗菌药物，尤其是第三代头孢菌素和氟喹诺酮类是MRSA定植和感染的独立危险因素。实施抗菌药物管理可显著降低MRSA定植和感染率。
4、标准预防与接触隔离目前已经证明MRSA可直接从感染和定植患者、间接通过污染的设备、用品和病房的环境表面进行传播，推荐医务人员对所有患者采用标准预防，并对MRSA定植或感染患者进行接触隔离。
感染或定植患者是MRSA的储菌库，患者可能成为同房间其他患者的感染来源，这一事实得到许多研究的支持，同一个病房同时出现多名感染患者（定植压力),与感染患者同居一室是获得MRSA的独立危险因素。对MRSA定植或感染患者使用接触隔离措施有助于减少医院内患者之间的微生物传播。
改善和监测手卫生依从性的策略是MRSA控制和消除方案的重要组成部分。Grayson等推广多模式、集中协调、多位点手卫生文化变革方案，结果显示增加了平均手卫生依从性（从20%到53%），减少了MRSA菌株和菌血症的比例。手卫生在标准和接触预防中亦起着至关重要的作用。
5、环境与设备的清洁和消毒环境中MRSA主要被MRSA感染者所污染，极可能再引起其他住院患者MRSA的定植或感染。已经证明MRSA能在一般的医院表面生存，接近感染或定植患者的无生命表面普遍受到污染，并可能成为MRSA的传染源，医护人员、患者和访客通过污染的房间表面感染MRSA，环境可能是MRSA传播的媒介之一[8],有效的环境清洁和设备清洗消毒能减少MRSA传播的风险，所有工作人员有责任确保医院环境被正确清洁，并确保设备在患者之间使用应清洗和消毒。
当患者腹泻和MDROs的储菌库是肠道时，周围环境表面的污染尤其重要，如果医务人员不遵守手卫生的指南建议，就很可能将MORDs传播给患者。因此，采取策略加强感染控制措施的落实和遵守是MDROs控制项目的重要部分。
(此病例主要用来讨论其感控措施如何落实，其治疗方案并不是一个完美的治疗，感兴趣的老师可在下方留言。)
关于此患者的整个治疗过程中，您认为还有何不足之处？您认为还有哪些感控措施可以落实？均可在留言区留言哟~

参考文献：

[1] Christie CD, Lynch-ballard E, Andiman WA. Staphylococcalenterocolitis revisited: cytotoxic properties of staphylococcus aureus from a neonate with enterocolitis[J]. Pediater Infect Dis,1988,7(11):791-795.

[2] Lo TS, Borchardt SM. Antibiotic-associated diarrhea due to methicillin-r

esistant  staphylococcus aureus, Diagn Microbiol Infect Dis,2009,63(4):388-389.

[3] Takeuchi K, Tsuzuki Y, Ando T, et al. CliInical studies of enteritis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Surg,2001,167(4):293-296.

[4] 李松，肖桂元，周甘平，等，MRSA感染用药分析，现代医院，2008,8（100;19-21.

[5] Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. HICPAC guideline for isolation precautions: preventing transmission of Infectious agents inhealthcare settings [R/OL].[2007].

[6] Merrer J, Santoli F, Appere de Vecchi C, et al. Colonization pressure 'and risk of acquisition of methicillin-resistant Stabhylococcus aureus in a medical intensive care unit [J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21: 718-723.

[7] Grayson ML, Jarvie LJ, Martin R, et al. Significant reductions  in methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia and clinical isolates associated with a multisite, hand hygene culture –change program and subsequent successful statewide roll-out [J]. Med J Aust,2008,188(11):633-640.

[8]王蕊，赵怡鸿，黄云昆，等.重症监护病房耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染调查[J].中华医院感染学杂志，2008,18（2）：183-185.

小白天使

非常实用的分享！
谢谢老师！

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享！

yanziym

MRSA感染，患者是MRSA定植或携带者？医院感染应该诊断哪个部位？

jerkran

nice，谢谢分享