2009年“医疗质量万里行”医院感染管理专项检查表分解细则

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检查的目的检查医院感染管理有关法规的落实情况；
        检查医院管理年有关医院感染管理要求的落实；
        检查医疗质量万里行有关院感管理要求的落实效果；

1．建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。 （20分）
        目的：主要考核医院层面的感染管理工作。主要检查感染管理科。
        具体要求为：
        1.1（2分）查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；
        规章制度是否完善；
        是否有医院的特色；
        是否及时更新；
        是否有原则错误。
        1.2（3分）医院是否设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确（2分），配备的专兼职人员能满足开展工作的需要，按每250张床位配备1人（1分）；
        是否设委员会、是否及时调整？职责是否明确？是否履职？
        是否设立独立的感染管理部门，哪年成立？职责是否明确？是否履职？
        专职人员的配备数是否符合要求
        1.3（2分）查阅资料，医院感染管理委员会的会议情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（1分），会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（1分）；
        委员会是否开会？是否真正解决问题？
        有无医院感染的年度工作总结与计划？
        1.4（6分）查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（1分）；医院感染的报告是否符合《办法》要求（1分）；现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感  染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等（4分）；
        是否开展了医院感染监测？资料的总结、分析？并有改进措施。
        院感暴发的报告符合要求。
        现场随机考核2名工作人员MRSA或VRE的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施等；
        1.5（2分）全院医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈；
        医院感染情况、耐药菌感染情况是否向有关部门反馈？
        医院感染情况、耐药菌感染情况是否与有关部门沟通？（多学科合作机制）
        1.6（3分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）；
        过去3年内有无聚集性发生？
        如有，检查调查与控制工作的总结记录，并分析其防控能力。
        1.7（2分）查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。
       有无培训计划、总结？
        有无实施？
        培训人员的层面是否符合要求？
2．手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10分）
        目的：主要考核手术器械、用品的清洗与消毒工作。根据医院情况检查手术室或消毒供应中心（室）。
        具体要求为：
        2.1（6分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（2分），查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（2分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（2分）；
        要求已具体。
        2.2（2分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢；
        2.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片。
        证件是否合格？管理是否符合要求？用后处理是否合格？（锐器的处理）
3．内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（10分）
        目的：主要检查消化内镜室的医院感染管理工作。根据医院情况检查内科或外科或内镜中心的消化内镜室。
        具体要求为：
        3.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备是否符合《规范》要求（2分）。现场查看手工清洗消毒流程是否符合要求（2分），活检钳灭菌是否合格（2分）；
        标准已具体。
        3.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确；
        应具备的防护用品：口罩＋眼罩，或面罩；手套；工作服，防水围裙，工作鞋；防护用品合格，使用正确；
        3.3（2分）查阅是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。
        有登记，项目符合要求和逻辑。
4．新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（20分）
        目的：主要检查新生儿病房及NICU的医院感染管理工作。
        具体要求为：
        4.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；
        4.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；
        4.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域（2分），沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求（1分）；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒合格（1分）；
        4.4（2分）每床面积（不少于3m2）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；
        4.5（1分）是否有严格的探视制度，限制探视人数；
        4.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施；
        （有抢救设备及隔离间）
        4.7（2分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例；
        询问病房的医务人员及查看记录
        4.8（1分）医护人员比例及数量配备符合临床工作要求，详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数，不做评价；
        （送分）
        4.9（3分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施（1分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；
        4.10（1分）了解近3年来医院内新生儿感染情况；
        询问病房的医务人员及查看记录
        4.11（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。
5.重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（20分）
        目的：主要检查ICU的医院感染管理工作。
        具体要求为：
        5.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；
        5.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；
        5.3（2分）呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求；
        5.4（3分）了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施；
        是否开展上述项目的目标性监测？是否有总结、反馈及控制措施？查看相应的记录。
        现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措施。
        5.5（4分）检查上季度耐药菌感染情况；抽查发热及MRSA感染病人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；
        现场抽查医、护各1名对耐药菌控制的了解情况。
        5.6（1分）严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应穿隔离衣并遵循有关规定；
        现场观察，并查看制度。
        5.7（1分）医护人员比例及数量配备符合临床工作要求；
        根据今年卫生部关于ICU发文要求（其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上）
        5.8（1分）医疗废物的处置规范；
        符合《医疗废物管理条例》及其配套文件要求。
        5.9（3分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置（1分），并观察5名医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（2分）；
        洗手设施包括洗手池、洗手液、干手设施与速干手消毒剂等。
        5.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。
6.血液透析室的医院感染管理，消毒隔离、透析器复用情况符合《血液透析器复用操作规范》要求。（20分）
        目的：主要检查血液透析室的医院感染管理工作。
        具体要求为：
        6.1（2分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；
        6.2（3分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（1分），传染病患者透析是否分区、分机（2分）；
        6.3（3分）水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）；
        6.4（1分）透析液配制是否符合要求；
        6.5护理工作
        6.5.1（1分）隔离措施是否符合要求，现场检查传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者；
        6.5.2（2分）两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭，以及是否更换床单、被单；
        6.5.3（2分）现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范；
        6.6透析器复用
        6.6.1（2分）现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；
        6.6.2（2分）是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求；
        6.6.3（2分）是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验
        
对于没有新生儿病房及其ICU的某些医院，可检查母婴同室
        具体要求为：
        
对于没有新生儿病房及其ICU的某些医院，可检查母婴同室
        具体要求为：
        4.1（3分）是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；
        4.2（1分）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求；
        4.3（4分）是否设有新生儿专用沐浴区域（2分），沐浴用具等物品得消毒符合要求（2分）；
        4.4（2分）有婴儿床，且床间距符合《医院隔离技术规范》的要求；
        4.5（1分）是否有严格的探视制度，限制探视人数；
        4.6（2分）是否有隔离制度、空间、标志（标识）、措施、有落实的案例；
        4.7（4分）有合适的手卫生设施（2分），现场观察5名医护人员操作后的手卫生是否符合要求（2分）；
        4.8（1分）了解近3年来医院感染情况；
        4.9（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。
        
感染管理工作体现在病房，不在感染管理科的办公室，因重点部门的比重占到整个分数的80％；这是个导向。
   
整个检查过程体现感染管理工作的落实或是各部门对院感管理工作的依从。
        
感染管理科工作需要多学科、多部门的合作。
        完全符合标准，得满分；
        符合标准的80％以上，得满分的4/5；
        符合标准的60％～ 80％ ，得满分的3/5；
        符合标准的60％以下，得满分得2/5；
        未开展，不得分。

星火

检查的目的检查医院感染管理有关法规的落实情况；
        检查医院管理年有关医院感染管理要求的落实；
        检查医疗质量万里行有关院感管理要求的落实效果；
目的意义很实在呵:D

控制感染

1# zjn22035
对于检查的目的：1、检查医院感染管理有关法规的落实情况；2、检查医院管理年有关医院感染管理要求的落实；3、检查医疗质量万里行有关院感管理要求的落实效果；分析的很好。

马车

1# zjn22035
这也上来了?

江边一碗水

1# zjn22035


这应该是卫生部培训检查专家、统一标准的内容吧？

黑旋风

谢谢版主提供这么细的资料！我们要对照标准，找差距，争取取得好的成绩！

lisa天使

感谢这么好的资料，这应该是这次检查的核心吧，多谢！好好学习。

绿茵场

非常好，谢谢分享！
这个细则务实多了，在监测的基础上强调了反馈、干预。:victory:

ftweir822

谢谢老师提供资料，认真学习，对照检查，改进工作。

Adler007

谢谢老师提供资料，及时雨！

柳荷

对照标准，完善落实，迎接检查。

jsbyygrk

仔细阅读后，发现我院的差距太大。

自由飞翔

谢谢老师！真是及时雨，仔细看看我们医院和检查要求的差距太远了。

石人医2009

谢谢老师提供的资料，学习了

蒲公英.

谢谢分享！这是很好的自学资料，对那些没有机会接受检查的医院，对照本细则进行一下模拟检查不也很好吗？

1995薰衣草

虽然我们没有检查，但可以对照标准，以此推进以后的工作！谢谢版主！

无忧

谢谢各位老师及时帮助和指点:handshake:handshake

5433

谢谢分享！这是很好的自学资料，检查条件要求太高了，要是抽到我们很难达到要求啊。加油努力！:victory::handshake

组织

这次标准务实，可以此推进以后的工作,知道以后该做什么了,原来整天忙,别人也不明白到底为什么,现在好了

烟村树

谢谢分享！这是很好的自学资料，对我们没有机会接受检查的医院，对照本细则进行一下模拟检查，
以此推进以后的工作！谢谢版主！