讲者丨施毅（解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科）整理丨宋慧敏审稿丨王玉兰/倪明珠来源丨2019年全国感控与耐药感染大会
目前多重耐药菌感染的情况愈来愈严重，常见的问题是严重粒缺的病人也会广谱抗菌药物重拳出击，孰赢孰败还真的难以判断。真菌的治疗不同于其他感染，它是起始于血液病为基础的真菌感染。为此2008年美国感染学会（US-IDSA）、欧洲肿瘤研究和治疗组织(EU-EORTC)、2009年德国血液学会(GM-GHSO)制定血液病为基础的肺部真菌诊断指南，指南中对真菌感染高危人群及诊断标准进行了详细的定义。侵袭性真菌感染的临床确诊除了考虑宿主因素和临床特征之外，病原学的诊断愈来愈重要。真菌病原学的诊断有什么新进展呢？请听来自解放军东部战区总医院呼吸与危重症医学科，呼吸感染界领军人物施毅教授的前沿指导。
真菌感染的永恒三角
真菌感染的进展历程：上个世纪八十年代主要的威胁是侵袭性念珠菌感染，九十年代唑类耐药的念珠菌和侵袭性曲霉菌出现，进入本世纪后升级为耐真菌药物的念珠菌、耐药霉菌感染。
第一部分
分泌物涂片镜检和培养仍然是实验室检查的基石！
必须正确认识实验室检查，虽然非培养手段愈来愈多，但分泌物涂片镜检和培养仍然是实验室的基石。比如通过组织学检查或者GMS染色、PAS染色、荧光染色等检测手段对痰液、BALF、支气管刷或支气管吸引物、鼻腔吸引物等标本中直接发现真菌成分。真菌的培养在文献及指南中推荐强度及推荐等级仍是最高的。
第二部分
真菌抗原检测已经成为真菌感染诊断的重要手段
真菌的抗原检测---半乳甘露聚糖（GM）实验血清GM对血液病患，确诊真菌感染的敏感性和特异性价值非常高。有研究表明，连续2次0.5为折点，血清GM能够获得最高的准确率。但在接受抗霉菌活性药物经验性治疗或者预防的患者敏感性降低约1/2。GM值与治疗疗效密切相关，治疗有效，GM值会随之下降。
血清GM对非血液病患者缺乏有效性。ICU患者、实体器官移植患者、肿瘤患者及其他患者非粒缺情况下，血清低敏感性，推荐强度仅为C，推荐等级为II级。那么如何解决呢？
BALF-GM兼具更高的敏感性和特异性
有研究表明：抗真菌治疗后血清GM和BG标志物的水平显著下降，BALF标本中没有显著差异。非血液标本中的脑脊液GM检测推荐级别及推荐强度低于BALF-GM检测。
血清G试验
常用于念珠菌血症、ICU念珠菌病、肺孢子菌感染。对于曲霉菌感染的诊断不强烈推荐。
第三部分
胶体金快速检测已经成为临床真菌感染诊断的快手！
优点：
❁ 无需仪器、时间短；
❁ 可以检测隐球菌荚膜多糖抗原；
❁ 可以检测念珠菌特异性烯醇化酶抗原、甘露聚糖抗体；
❁ 可以检测曲霉细胞外糖蛋白，用于检测曲霉菌的GM。
缺陷：在BALF中，GM值为0.5-3之间时可靠性差。
曲霉菌感染尿抗原检测
有研究证实：烟曲霉尿抗原的检测结果与血清GM结果有一致性。
T2Candida Panel检测（T2磁性反应）
利用磁共振技术快速检测全血样本中扩增的念珠菌DNA,可以检测到5种念珠（白色念珠菌或热带念珠菌、 近平滑念珠菌、光滑念珠菌或克柔念珠菌）。
缺陷：不能准确区分白色念珠菌和热带念珠菌，以及光滑念珠菌和克柔念珠菌费用昂贵，价值有限， 尚未在临床广泛应用
第四部分
分子生物学异军突起，是真菌感染诊断的希望和未来
诊断技术的发展历程：
临床表现：症状、体征、影像学检测；
细胞检测：镜检、染色、培养、微生物鉴定及药敏检测；
分子生物学：免疫学检测、分子生物学检测、生物传感器等。
宏基因组测序（mNGS）
以能一次并行对几十万、几百万条甚至更多DNA分子进行序列测定和一般读长较短等为标志。不基于培养，直接从环境或者临床样品中提取全部微生物的DNA，利用基因组学的研究策略研究样品中所包含的全部微生物的遗传组成及其群落功能，可广泛分析样本微生物组的高通量测序方法。
2014年——mNGS第一枪
14岁联合免疫缺陷综合征男孩，感染脑膜炎住院，6周内进行38项感染检测，先后联用5种抗菌药物治疗，未愈。后通过48h脑脊液宏基因组测序，检出圣地罗西钩端螺旋体序列数475条，改用青霉素治疗，32天男孩治愈出院。
2016年美国FDA 定义
NGS主要诊断策略：感染性疾病微生物鉴定，抗菌药物耐药性，毒力标志物。
宏基因组二代测序的方法
宏基因二代测序结果的解读
mNGS 结果解读的注意事项
※ 检出的病原体：在阅读报告时，检出的病原体只能代表标本中存在这些检出微生物，但不能确定是定植菌、背景菌还是致病菌。
※ 胞内菌 / 真菌检出率低：胞内感染菌因释放到体液中含量较少而导致检测敏感性偏低（结核杆菌、军团菌、布鲁菌等）。另外，具有较厚细胞壁的病原体（如真菌），其核酸提取效率较低，导致检出率和敏感性较低。
※ RNA 病原体的检测：人体RNA转录本身具有比基因组更高的丰度和复杂度，又容易降解，对运输和保存的要求较高，因此 RNA 病毒的临床检测还存在一定的困难，尚需要不断优化RNA病毒的送检流程。
※ 可靠程度：不同的公司，对于可靠程度的数据采用不同的报告方法，如深度、覆盖度、丰度、估测浓度、置信度，各有千秋，需要统一。
第五部分
抗体检测是慢性肺部真菌感染的可靠诊断方法！
可以早期快速诊断侵袭性曲霉感染，区分念珠菌的定值和感染，与其他真菌没有交叉性，联合检测可以提高阳性率。
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抗真菌治疗是个难题，随着医学科学技术的不断发展，在临床与微生物室的共同协作配合下，找到病原体，明确诊断，缩短病人的治疗时间将指日可待！但我们仍要牢记医生特鲁多的铭言：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰！
图 文：杨 静
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发表于 2019-11-21 21:15
