讲者：乔甫
整理：杜凤霞（内蒙古包钢医院）
审稿：倪明珠 /王玉兰
来源：2019年全国感控与耐药感染大会
艰难梭菌感染（CDI）引起发病率和死亡率增加，近年来已引起欧美等发达国家医院感染管理者的广泛重视，我国目前尚无CDI的完整统计资料报道，但临床上普遍存在广谱抗生素的不合理应用问题, 一旦出现艰难梭菌感染的暴发流行，后果不堪设想。在2019年全国感控与耐药感染大会上乔甫老师详述《艰难梭菌诊治与防控》，通过学习进一步加强提高医务人员特别是医院感染管理从业者对CDI的认识，提高其监测和防控CDI能力。
请问：第一位的医院感染病原体是什么？
回答出乎意料：2011年美国医院感染现患率调查显示艰难梭菌成为医院感染第一位病原体，占医院感染的12.1%，其次才是金黄色葡萄球菌，占10.7%。
一、艰难梭菌是什么？
✿ 难辨梭状芽孢杄菌；
✿ G+粗大杆菌，厌氧；
✿ 它经常出现在婴儿的肠道内（多达80％），在成年人中较罕见（＜5％）
✿ 芽孢使细菌具有耐热、耐干性，能抵抗许多化学物质（包括消毒剂，如酒精）的特性。
✿ 广泛存在于土壤和动物肠道内
二、艰难梭菌如何致病？
❆ CDI引起15％～25％的抗菌药物相关性腹泻、50％～75％的抗菌药物相关性结肠炎、95％～100％的伪膜性肠炎；
❆ 当肠道细菌菌群的正常平衡发生改变时（如抗生素治疗后），艰难梭菌在人类肠道中大量繁殖。艰难梭菌的致病菌株产生两种外毒素：肠毒素A、细胞毒素B；
❆ 通过细胞毒素对肠细胞的破坏、对肠神经元的影响及免疫反应的加强而引起腹泻。
三、临床表现是什么？
❀ 临床症状最早可出现在开始用药后数小时至2d之内，最晚可于停药后3周内出现症状；
❀ 可由单一腹泻到中、重度感染包括发热、腹痛、腹胀；
❀ 腹泻初期为水样便，常多于3次/24h，后期可发展为脓血便；
❀ 重症患者白细胞增多；
❀ 严重感染表现为水样便伴有脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症，粪便中可有黏膜状物存在。
四、如何诊断？
患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件：
◆ 粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；
◆ 内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。
五、治疗原则
❄ 首要原则是尽可能停止正在使用的抗菌药物；
❄ 口服有效治疗药物：甲硝唑、万古霉素；
❄ 静脉注射甲硝唑的疗效未得到证实，静脉注射万古霉素无效；
❄ 重症患者存在中毒性巨结肠或全结肠炎、肠穿孔、中毒性巨结肠、内科治疗无效、重症感染性休克考虑手术干预；
❄ 粪便移植：适用于复发的CDI患者。
六、高危因素
❅ 老年患者；
❅ 住院时间长；
❅ 患严重基础疾病；
❅ 长期使用广谱抗菌药物（如广谱的二、三代头孢菌素、广谱青霉素、克林霉素、氟喹诺酮类）；
❅ 机体存在免疫抑制剂（包括恶性肿瘤和器官移植等因素）；
❅ 使用质子泵抑制剂或其他抑酸剂的患者。
七、监测定义
☀ 腹泻样粪便或者发生中毒性巨结肠，并且粪便中艰难梭菌毒素A和/或B检测阳性；
☀ 通过培养或其他方法（如PCR）从粪便中检测出产毒性艰难梭菌；
☀ 消化道内镜检查发现下消化道伪膜性肠炎；
☀ 从内镜检查、手术或尸检获取的结肠病理标本中发现有艰难梭菌感染（伴或不伴腹泻）的组织病理学证据；
满足以上标准中的一条。
八、监测方式及建议
❀ 统一定义，统一标准；
❀ 及时沟通，建立上报机制，及时发现暴发；
❀ 发生率小:定期统计CDI的发病情况；
❀ 发生率较高:应开展CDI的目标性监测，调查并分析每1例CDI患者，同时定期进行数据的统计和分析；
❀ 监测时间：持续12个月以上，条件不允许时至少监测3个月；
九、防控措施
（一）医院层面
1、合理使用抗菌药物
❀ 减少高危抗菌药物(如:广谱二、三代头孢菌素、氟喹诺酮、克林霉素等)的使用数量、频率和持续时间；
❀ 在医院内持续推进、落实抗菌药物管理项目；
❀ 应基于本地的实际情况确定需要重点管理的抗菌药物。
2、分层分类开展各类培训和教育
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| 致病机理、危险因素、当地和/或本院的流行病学特征； 可能污染的环境、常规的传播途径、预防发生交叉感染的措施，包括适宜的手卫生方法、个人防护用品的使用、接触隔离、环境清洁与消毒等； 诊治艰难梭菌感染的能力及了解CDl感染率的计算。 |
| 除临床一线人员掌握的内容外还必须掌握如何确定是否HA-CDI以及如何开展监测和计算CDI的率。 |
保洁人员 | |
| 艰难梭菌的基础知识、接触隔离的要素和理由、手卫生、在院内及出院后对家庭成员和探视者造成艰难梭菌传播的风险、处于急性腹泻期不宜探视。 |
（二）患者管理
1、隔离:物理屏障
❀ 单间，特别是大小便失禁患者；
❀ 集中安置；
❀ 不能与其他MRSA等多重耐药菌患者集中安置；
❀ 门口、床头隔离标识。
2、隔离:行为屏障
❀ 进入房间穿隔离衣+戴手套，两个患者之间更换；
❀ 离开房间脱隔离衣和手套，并做手卫生；
❀ 诊疗设备专人专用；
❀ 共用时尽量不要将设备带入病房（如血糖仪），并明确清洁消毒责任人；
❀ 限制人员进出，谢绝访客。
3、何时解除隔离?
❀ 感染患者
持续到腹泻症状消失后48小时；
强化措施时：隔离至出院。
❀ 定植患者：无证据支持需要隔离
（三）手卫生
❀ 优先使用洗手液和水做手卫生；
❀ 酒精不能杀灭芽孢，对使用含醇的速干手消毒液预防CDl有争议。
（四）环境清洁与消毒
❀ 推荐使用2000-5000mg/L的含氯消毒剂；
❀ 其他消毒剂:过氧乙酸、二氧化氯等，遵说明书；
❀ 注意：浓度和作用时间，1％(10000mg/L)过氧乙酸，作用5min；1000mg/L二氧化氯，作用30min。
❀ 注意病室污染问题。
❀ 院级层面
感控人员在发现CDI的后到科室督导防控措施落实情况。
督导内容：手卫生、清洁消毒等。 科级层面
❀ 感控护士督促本科室隔离情况、清洁消毒落实情况。
（六）暴发时应急处理
❀ 强化基本卫生措施：增加清洁消毒次数、手卫生、抗菌药物管理等；
❀ 单间隔离或集中安置；
❀ 分组诊疗；
❀ 专用厕所或便盆；
❀ 隔离至无症状后48h，必要时延长至出院；
❀ 效果不佳时，关闭病房。
艰难梭菌感染（CDI）是医院感染性腹泻的主要因素，CDI占全部抗菌药物相关腹泻的15%-25%，对社会、医疗机构、患者都造成了很大的医疗负担。因此有条件的医疗机构要积极开展CDI的监控工作，在合理使用抗生素的前提下，加强CDI的预防及控制措施，控制CDI的发生和流行。
图 文：杨 静
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发表于 2019-9-12 22:46
