讲者︱张流波
整理︱张燕（徐州仁慈医院）
责编丨谢少清/倪明珠
来源︱2019年全国感控与耐药感染大会
一、内镜究竟是消毒还是灭菌
内镜灭菌的理想与现实
原则：高度风险器械灭菌，中度风险器械高水平消毒。治疗内镜需达到灭菌水平、检查内镜达到高水平消毒。
实际情况：治疗与检查无法区分，检查过程常伴有治疗。目前我国的现状是在不同医院做法不同,如治疗内镜每次灭菌、定期灭菌、二次高水平消毒、只有一次高水平消毒等。
高水平消毒的可靠性
残留微生物的多少与消毒最终的安全性，特别是和保存的时间有关系，这是选择消毒或灭菌的重要考虑因素。
二、灭菌的可行性与有效性
理想状态是一用一灭菌，我国有些地方对十二指肠镜做到了一人一用一灭菌、不少医院开展了定期灭菌。灭菌和二次高水平消毒需要考虑内镜的特点、灭菌方法的可靠性、工作机制可行性。
三、手工清洗还是机器清洗？
清洗效果直接决定消毒效果，特别是对于软式内镜，更多的是依靠化学消毒及灭菌，如戊二醛等消毒剂短时间达不到高水平消毒，目标微生物的减少主要是清洗，残留污染物将显著影响消毒效果，所以清洗质量非常关键。
究竟是采取哪种方式清洗，面临比较大的问题，目前常常将两种清洗方式对立起来了。机器清洗对保证清洗质量的稳定性似乎更好一些，但强调机器清洗之前应该手工清洗。
影响清洗效果的其他因素
清洗用水：不仅是温度、水量有影响，还与水质有关，水中离子浓度、微生物含量都对清洗质量有一定的影响。
全自动内镜清洗机：包括测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥、自身消毒等环节的影响。
清洗剂：清洗剂的质量直接影响内镜的清洗效果,对于清洗剂从强调清洗剂组成向强调安全有效转变。
内镜的特点：内镜的类型、新旧、有无生物膜等对清洗效果都有一定的影响。
手工清洗过程：人的责任心和操作水平。
四、清洗剂的问题
清洗剂是增强水的去污能力的化学制剂，因此水是关键。对内镜的清洗来说，质量不好的清洗剂特别是部分泡沫较多的，机洗效果甚至不及清水，这一点需要特别关注。
清洗剂目前存在的问题：
1. 不属于消毒产品，也不属于医疗器械。
2. 没有资质、批件问题，进入门槛低。
3. 国际上没有通用标准，我国《医用清洗剂卫生要求》已经制定待发布。
4. 市场较为混乱，质量参差不齐，需要医院自我识别。
内镜清洗剂与普通清洗剂的区别：
经过了安全性评价。
针对医疗器城，不是衣物或餐饮具。
腐蚀性低。
有去除金属离子的作用。
低泡。
可能有其他特殊作用。
五、消毒剂的问题
应为高水平消毒剂,要充分考虑消毒效果，充分考虑材料的适宜性、对病人的安全性以及对环境的影响。邻苯二甲醛近几年用量增加，成为内镜消毒的主力，2017年全国监测点内镜消毒调查，邻苯二甲醛排在第一位，占51%。醛类消毒剂有标准。
邻苯二甲醛的杀菌能力：
能杀灭亲脂病毒、细菌繁殖体、酵母菌、霉菌、亲水病毒、分枝杆菌等微生物，也能杀灭细菌芽孢和真菌孢子，但杀灭芽孢需要较长时间。邻苯二甲醛的出现让美国对内镜的消毒不再用芽孢作指示菌，改为了分枝杆菌。
对分枝杆菌的杀灭效果明显好于戊二醛。
对亲脂病毒、细菌繁殖体、酵母菌、霉菌、亲水病毒的杀灭时间明显短于戊二醛。
使用前浓度0.5%以上，使用后不低于0.3%，最好不低于0.35%。
重复80次目前是极限。
宜用浓度卡监测。
不超过14天。
如加温应一次性使用。
作用时间5-12分钟，应按厂家说明书执行，说明书的作用剂量应有实验依据。
过氧乙酸的特点：
存在问题：国外更多的是一次性使用，也有使用5次、10次，但国内使用次数远远超过国外。
络合氯用于医疗器械消毒，我国原卫生部在多年前就已批准，腐蚀性较低，杀菌广，对细菌繁殖体、病毒、真菌孢子及细菌芽孢都有较强杀灭作用。
使用时需要注意内镜相关材料的相容性。
影响因素
络合氯使用方法与注意事项
注意观察使用的消毒液有无浑浊沉淀，定期更换。一些现产现用的消毒剂如酸性氧化电位水，微酸性水、臭氧水、二氧化氯
需要关注的问题是：消毒效果影响因素多！现产现用！杀菌强度应可实时监测！
六、漂洗水的污染问题
生物膜普遍存在、漂洗水污染普遍存在、解决漂洗水污染问题需要成体系考虑，才可以解决。
七、高压气枪的问题
生物膜普遍存在、高压气枪管路污染普遍存在、解决污染问题需要成体系考虑，才可以解决。
八、储存时间与方法
是比较受关注的问题，储存时间目前尚没有定论，灭菌内镜的保质期与包装材料和保存
环境有关，消毒内镜与内镜的洁净度、微生物残存数量、有无生物膜、干燥度、有无包装等有关。
九、内镜灭菌的效果评价问题
小 结
这九个方面问题九九归一，最终的目的是把好内镜的清洗消毒灭菌的过程管理和质量控制。
封面图片来自网络
图文编辑：王小虾
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发表于 2019-9-12 22:37
