讲者丨王萍整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）责编丨谢少清、王玉兰来源丨2019年全国感控与耐药感染大会
编者按
软式内镜作为一种侵入人体腔内的精密器械，其形状特殊、结构复杂、材料不同一般，不耐高温、高压或易腐蚀等特点,给内镜的清洗消毒带来新的挑战，由于目前一些医疗机构患者多、内镜使用率高，且内镜的价格昂贵，内镜配备相对不足等现象，加大了内镜清洗消毒的医院感染隐患。据报道1974-2005年，全球由内镜引起的感染患者超2.1万名 。2015 年美国华盛顿某医院 爆发的特大耐药大肠杆菌事件，使得内镜诊疗所致的医院感染成为全球热点。美国急救医学研究所发布的十大医疗危害中，内镜相关感染从2011年到2019年，年年被列为十大威胁之一，当前内镜复用将面临新的挑战！在软式内镜作为非常普及的医学诊疗工具的今天，如何规范内镜再处理，减少医院感染风险呢？在“SIFIC2019全国感控与耐药感染大会”上，来自复旦大学附属中山医院内镜中心的王萍护士长为大家进行了精彩阐述。
一、软式内镜“复用”安全性不同观点
1. 赞成安全的观点：
★ 再处理规范性操作已经足够了。
★ 清洗人员遵守规范进行操作。
★ 内镜是干净和“无菌”的。
★ 患者做内镜手术是安全的。
★ 内镜感染事件是极少发生的。
2. 认为有隐患的观点：
★ 内镜指南太复杂了。
★ 十二指肠镜复用需要特殊程序吗？
★ 内镜复用是否过于复杂化了？
★ 如何确保内镜复用的有效性？
★ 如何应对内镜相关性感染暴发？
二、从案例分析谈内镜再处理的关注点
1. 软式内镜污染现状
《美国感控》杂志发了一篇FDA文章：七成以上的内镜没洗干净，Medscapc的报道标题：接近四分之三的常用内镜被细菌污染。美国梅奥医院通过ATP检测的数值观察内镜活检管路细菌污染情况，143条内镜进行检验，有69条内镜不合格，通过再处理，仍有16条不合格，48小时后细菌的存活率达20%。
2. 内镜污染的影响因素
在美国医疗十大危害中，内镜位居其中。影响内镜清洗质量的因素很多，来自临床的数据显示：内镜染菌量的多少直接影响内镜的清洗效果。经过规范床旁预处理、测漏、清洗过程后仍有污染时，应考虑与换能器、气枪是否被污染有关。
3. 内镜清洗效果检测方法
目测法是判定清洗效果的方法之一，但目测可靠吗？目测时的光线如何？磨痕是否能发现？研究数据表明：即使目测是合格的，实验室指标仍然不合格，因此，倡导主动检测，如通过ATP荧光生物检测、细菌培养方法，来提高发现感染风险的能力。
4. 内镜维修单的作用
内镜反复使用、进出腔道，容易造成损伤；清洗刷对内镜管道反复刷洗也会引起管道的老化、损伤，造成漏水，发现问题都会及时维修或更换，通过维修单可以进行了解：在内镜诊疗操作中哪些部件使用频率高，易损耗，在日常清洗及检测时要更加注意和提示，因此，维修单不失为软式内镜问题发现的提示单。
5. 关注注水瓶的清洁
通过对重复使用的注水瓶管路的再处理研究发现：利用ATP生物荧光技术对25个可重复使用的注水瓶进行检测，发现注水瓶不同的部位菌落数不一样，注水瓶的O形环的清洁容易被忽视，应规范进行注水瓶的清洗流程。
6. 洗消员的人为因素
内镜清洗人员多为经过培训的护工完成，人员的层次不齐，手工清洗时内镜洗消人员操作存在不规范现象，人为因素影响较大，包括人员的责任心、培训情况等。
4个不同的机构，观察69条内镜的再处理
7. 内镜管道的干燥状况
常规再处理流程难以保障管道干燥，观察发现：在门诊使用的软式内镜有95%的管道中发现可见液体。软式内镜的内腔清洗是否干净？内壁有无残留？由于没有管道镜，将无法检测。有文献报道；使用过氧乙酸，能降低管道内残留物。
8. 软式内镜的厂家来源
不同厂家腔镜的材质不同、结果的复杂性、超细镜的使用都会增加软式内镜清洗的难点。
三、软式内镜面临的挑战
★ 内镜含菌量高，安全范围小，给内镜清洗带来一定的压力。
★ 软式内镜使用频繁高，周转快，再处理过程压力大。
★ 软式内镜结构复杂，再处理说明复杂，增加处理难度。
★ 软式内镜反复使用，污染物逐渐积累，会导致消毒过程失败。
★ 严格按照规范，彻底清洗内镜，才能确保消毒或灭菌的效果。
★ 软式内镜要定期检查清洗效果和结构完整，损坏的内镜及时维修。
★ 员工系统培训和严格考核很关键。
★ 软式内镜一定要干燥保存。
四、ANSI/AAMI ST91-2015推荐
1. 执行再处理的人员获得证书。
2. 监测手工清洗过程。
3. 监测自动清洗过程。
4. 监测水质。
5. 监测温度。
6. 在清洗后，将所有可拆卸的阀门应与相同内镜放置在同一筐中。
7. 风险评估。
8. 正确的记录和质量保证参数。
✿ 洗消人员培训要求
1. 所有操作人员应获得认证。
2. 应在上岗前，提供与其职务相关的人员教育、培训和完整的能力认证。培训时机为每年特定时间，或出现新内镜模型，新再处理设备，或新化学品用于再处理。
3. 应密切监测再处理活动，直至有能力获得认证，记录从内镜清洗到存放的每个再处理任务。
4. 完成机构的培训和能力认证，获得无菌处理人员认证。
5. 提高能力，从而为无菌处理工作提供培训，包括有效应用技术和最佳操作。
✿ 内镜再处理人员培训内容
1. 有关每条型号内镜的清洗、消毒和包装流程；教育、培训、能力认证、其他材料和信息来自于内镜厂商、灭菌器厂商、清洗剂和消毒剂厂商、专业协会和专业期刊等。
2. 确定一次性使用的物品。
3. 有关灭菌、高水平消毒、感染预防、穿着防护服和手卫生的机构改革，遵循国家和/或行业规范。
4. 去污的所有方面：如拆卸、手工和器械清洗方法、如何监测效果、杀灭微生物过程、设备运行、标准预防和工作操作控制。
5. 根据厂商IFU执行测漏。
6. 质量监测结果记录。
7. 工作场所的安全，包括与部门中化学品使用和生物危害相关的OSHA标准和与内镜处理、高水平消毒和灭菌相关流程。
✿ AAMI主席Mary Logan倡议
更安全的内镜需要更好的设计（内镜厂家）
更标准的清洗设备和使用说明（清洗设备厂家）
更加训练有素的认证处理人员（医院）
确保有充分时间完成处理的政策（政府部门）
包括过程测试和记录的条例（政府部门）
持续执行标准，持续调查，持续监督
软式内镜的再处理要求
1.关注再处理人员的职业安全：内镜从业人员在再处理内镜设备过程中面临着健康和安全危害，如化学危害、生物危害、心理危害、受伤的风险等。
2.领导重视、全员学习再处理流程。
3.内镜中心规范化流程分区：再处理软式内镜应由污到洁；机械通风：新风由洁到污，上送下排、设置吸风墙，体现出先进性和创新性。
4.精细化内镜再处理技术：对内镜中心、内镜手术室、体检中心的所有软式内镜进行同质化管理；拟定内镜再处理规程团体标准。
侵袭性诊疗是医院感染发生的高危因素，随着软式内镜在临床中的使用越来越广泛，其安全性也受到越来越多的关注。目前我国在内镜诊疗实际工作中，内镜数量有限和工作人员配备不足现象较为严重，内镜再处理往往不能严格按照操作规程进行清洗和消毒，存在诸多风险环节。王萍护士长通过国内外大量研究数据，提出了软式内镜再处理应注意的关键环节，再次强调：“没有好的清洁质量，再好的消毒和灭菌都是无效的”！具有非常强的实用性和指导性，为防范交叉感染提供有力保障！
图文 杨静
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发表于 2019-9-11 06:03
