作者:徐鑫(内蒙古赤峰松山医院 )
责编:吴怀英
还记得宿州市立医院眼科手术部位感染事件吗?是不是每年的上岗培训都拿来作为警示案例说给大家听?
2005年12月11日,安徽宿州市立医院手术室,来自上海某大学附属医院眼科主任的徐某,正在给患者进行白内障手术治疗,徐医生是典型的大医院、专家型医生、眼科的主任医师,教授、硕士生导师,早在1994年就成功开展了超声乳化吸除术及人工晶体植入术治疗白内障。对待专家,医院方面照顾有加!但这位专家不知道,牢狱之灾正悄然从手术刀上向他爬来……
“快,下一位患者!”
慕名而来的患者很多,专家加快了他的进度,十几分钟一例的速度,彰显了他技能的娴熟与专家的风范!相比于享受手术酣畅淋漓的技术,而手术器械“一人一用一灭菌”、手术室每位患者手术后应进行的手术间清洁、消毒等等“小事”,专家已经忽略。10名白内障患者,在不到2个小时的时间,全部手术完毕并安返病房。专家又奔赴另外一家医院。
“快,下一位患者!”
专家正准备油门到底,速度飙升的时候,“徐老师,等我们消一下毒,您再做下一台手术!"
专家手术,该院手术室护士长陪同,并客气的提醒需要做连台手术的消毒工作。专家脾气上来了,陪同的眼科主任也不高兴,争论一触即发,最后护士长坐到手术台上,“不让消毒就不能开台手术!”专家、眼科主任没办法,只好让步。
宿州市立医院,手术当天(11日)晚上一名患者出现眼痛。至12日上午,手术的10名患者相继出现眼部肿疼、流脓等症状。12日下午,宿州市立医院派出车辆和医护人员,将10名患者紧急送往上级医院治疗。13日根据病情,这家医院对其中8名患者进行了患侧眼球摘除手术。17日上午,又对第9名患者实施了同样的手术。
快一点,快一点,绿脓杆菌也快了一点!
快一点,快一点,撤职牢狱更快了一点!
由于手术过程中的相关设备、灌洗液等没有做到一人一用一灭菌,导致手术出现重大感染。代价是9名患者眼球被摘除。安徽省卫生厅取消宿州市立医院二级甲等医院称号,宿州卫生局局长、医院院长、眼科主任、助手医生、手术室护士长等均受到不同程度处罚措施!
由于徐某,擅自外出行医,情节严重,并造成恶劣影响,被依法判处有期徒刑10年!
唉……一声叹息,怎能弥补?他又多想时光倒流,或是在宿州市立医院,也遇到那么“泼辣”认真的护士长!
十年,弹指一挥间。徐某从高墙走了出来,愿不再有另一个“徐某”走进那个地方!
也许你会说,我如果知道会有这么严重的后果我会怎么怎么样,如果时光可以倒流,如果世间有“后悔药”,也不会发生那么多不可挽回的后果。
不要那么多的如果,要的是认认真真的落实国家感染防控法律法规、规范标准。有感染防控的底线性思维、才能不触国家法规的红线和高压线,才能不成为每年为医学生及临床医护人员培训教育的经验教训,不要这样的“流名”。也愿所有医院手术室也有个认感控制度、不只认“专家”的护士长对手术部位感染措施落实进行把关。
无论手术技术多么熟练,没有感染防控的陪伴也注定是失败的手术。知识大爆炸的时代,任何人即使再聪慧过人,也可能是某一方面的专家,可能经常面对那些不知道的知识、不熟悉的领域,对于这些“不知”,请敬畏她!你若不敬畏,她就会变着法的让你知道她的存在!
请让感控的脚步跟上医疗技术发展的脚步!
防控感染,任重道远!
图片来自网络
图 文:杨 静