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本帖最后由 米娅 于 2019-6-28 11:34 编辑
来自:抗感染之港 腹部 B 超已经成为现在大部分人体检的必选项目。很多人拿到一份显示结石的 B 超报告，常常因自己未感到不舒适而不以为然。当某天胡吃海喝后，突然间感觉上腹疼痛难忍，后体温升高，才紧急就医。医生诊断「胆结石伴急性胆道感染」。
急性胆道感染多与胆石症共同存在，互为因果关系。胆石梗阻胆总管则有 80%-90% 机会合并感染 [1]。今天我们就来谈谈急性胆道感染。
一、急性胆道感染是急腹症常见的病因
急性胆道感染是急诊科常见病，是由胆道系统的细菌感染引起的一类疾病，主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。它是急腹症常见的病因之一，发病率一般占急腹症的第二位，为外科常见、多发、难治性的一类疾病，重症感染时可并发胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克甚至死亡等 [2]。
急性胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症，是造成全身炎症反应综合征 (SIRS)、多器官功能损害 (MOF) 和病人死亡的重要原因之一 [3]。
根据流行病学调查结果，全球 5%～15% 的人群存在胆道系统结石，其中每年有 1%～3% 的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的 11.5% [4]。
二、急性胆道感染致病菌多为革兰氏阴性杆菌
急性胆道感染常见病因：
梗阻：结石、寄生虫、炎症粘连等因素都可致胆道梗阻，引起胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少，组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。其中以结石最为常见 (90%) [3]。
细菌感染：致病菌由多种途径进入胆道，以肠道逆行感染为主，致病菌多为革兰氏阴性杆菌。
在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占 2/3，前 3 位依次为大肠埃希菌 (23.7%)、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前 3 位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%～75.5% 的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主 [3,4]。
其他因素：严重创伤、烧伤、休克、术后的患者，胆囊收缩功能不良或局部血运障碍，导致胆道感染。
急性胆道感染常见临床表现 [2]：
急性胆囊炎：其典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直。
急性胆管炎：腹痛、发热、寒战、黄疸、腹部查体腹膜刺激症状。
急性重症胆管炎（急性梗阻性化脓性胆管炎）：右上腹痛、畏寒发热、黄疸 Charcot 三联征外，伴有休克及精神异常症状 (Reynolds) 五联征。
急性胆道感染诊断：
诊断主要依靠胆道疾病或肝胆结石病史、右上腹或中上腹痛等临床表现和辅助检查（B 超、X 线、CT 等）进行诊断。急性胆囊炎以 B 超为首选诊断检查方法，而急性胆管炎首选 CT 检查 [1]。
三、抗感染治疗适用于临床症状较轻的急性胆道感染患者
急性胆囊炎的治疗
诊断明确后，首先要开始初始治疗，包括充分的补液，纠正电解质紊乱，运用抗生素和止痛药，必要时予以呼吸和循环支持等。能够耐受手术，不管发病时间长短，都应早期手术。
急性胆管炎的治疗
轻度 (I 级)：恰当的抗生素治疗，多数病人不需要胆道引流。
中度 (Ⅱ 级)：早期行内镜或经皮胆道引流。重度 (Ⅲ 级)：呼吸/循环等初步治疗后尽早行内镜或经皮胆道引流。
总之，临床症状较轻的急性期胆道感染，无明显腹膜刺激症状或休克等严重并发症者适应于抗感染治疗。
四、 急性胆道感染的抗菌药物选用
急性胆道感染的抗感染治疗主要选用对革兰阴性菌及厌氧菌有效的抗生素，主张联合、足量用药，对急性梗阻性化脓性胆管炎应给予足量的广谱抗生素做术前准备 [1-4]。
以胆汁中所含药物浓度是否超过最低抑菌浓度 (MIC) 作为选择抗生素的首要条件，再结合患者生理和病理特性；感染类型、病原菌、病原菌耐药特性等；药物毒副作用小，费用较低等三方面条件，确定胆道系统抗生素抗感染治疗方案 [5]。
头孢菌素及喹诺酮类抗生素均具有在急性梗阻化脓性胆管炎患者 (ACST) 患者胆汁内达峰时问短、峰浓度高、半衰期长的特点，药物代谢动力学特点利于抗胆道感染，可结合临床细菌培养及药敏结果可作为胆道感染的最佳抗生素选择。对于重症患者可利用头孢菌素在胆汁内达峰时间、峰浓度上的明显优势给药，可增加给药次数提高疗效 [6]。
相关临床研究，分析 100 例胆道感染患者其胆汁内分离的病原菌种类以及耐药性。结果显示革兰阴性菌对加酶抑制剂、碳氢酶烯类药物、四代头孢类以及氟喹诺酮类药物的耐药率低 [7]。
在治疗费用方面，研究者研究 4 种抗菌药物预防胆石症手术感染的成本，以选择胆石症患者预防手术感染的最佳给药方案，结果示左氧氟沙星葡萄糖注射液是预防胆石症手术感染较为合理、经济、安全的药物 [8]。
五、 案例分享 [9]
患者男性，78 岁，因腹痛伴发热数天至急诊就诊。
入院询问病史，两月前，患者接受首次疗程化疗（吉西他滨联合顺铂）治疗胆管癌。一月前，因胆汁淤积，行内镜逆行胆道引流管置入 (ERBD)。数天前无明显诱因出现腹痛、腹泻、恶心、发热、乏力、食欲不振等症状，服用非甾体类消炎药症状未改善。
体格检查：体温 36.8 ℃，脉搏 66 次/min，呼吸 16 次/min，血压 87/44 mmHg。入院急查血常规、血培养，并完善相关检查。CT 报告未见明显异常。根据患者的病史和临床症状怀疑严重脓毒症合并胆管炎，给与经验性哌拉西林他唑巴坦治疗，后患者腹痛症状略改善。
入院 4 天，血培养结果显示革兰氏阴性杆菌。药敏结果提示对青霉素、左氧氟沙星、美罗培南等敏感。根据药物敏感试验结果，采用静脉注射左氧氟沙星治疗。后改为口服左氧氟沙星维持治疗。14 天后，患者症状完全好转并出院。
总之，对于可疑急性胆道感染的患者，临床医师首先需要评估患者的生命体征，判断病情的急缓，必要时立即开始初始治疗。后完善相关检查，根据病史、临床症状以及影像学结果做出诊断。一旦确诊，按病情轻重进行相对应的治疗。
抗感染治疗时，以胆汁中所含药物浓度是否超过最低抑菌浓度 (MIC) 作为选择抗生素的首要条件，再结合患者生理和病理特性，感染类型、病原菌、 病原菌耐药特性等，药物毒副作用小，费用较低等方面条件，确定胆道系统抗生素抗感染治疗方案。
参考文献
[1]张宇华.急性胆道感染《东京指南(2018)》拔萃[J].中国实用外科杂志,2018,38(7):767-774.
[2]胡凤林,尚东,张浩翔, 等.《东京指南(2018)》急性胆道感染诊疗策略更新解读[J].中国实用外科杂志,2018,38(7):763-766.
[3]蔡秀军,刘金钢,张学文.胆道感染及其处理原则[J].中国实用外科杂志,2011,31(9):877-879.
[4]华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.
[5]徐剑春.胆道系统抗感染治疗抗生素的合理使用[J].中国实用医药,2012,07(8):168-169.
[6]孙大勇,赵亚刚,宋鸿, 等.部分抗生素在急性梗阻性化脓性胆管炎患者胆汁中代谢特点及意义[J].中国医师杂志,2010,12(1):68-70.
[7]梁洪文.胆道感染患者胆汁内分离的病原菌种类及耐药性分析[J].中国保健营养,2018,28(27):318.
[8]周珊,范秀珍,钟新才.4种抗菌药物预防胆石症手术感染的成本-效果分析[J].西北药学杂志,2006,21(4):180-180.
[9]Mutoh Y, Kobe T, Hirano T, al. The first case of third-generation cephalosporins resistant Kluyvera ascorbata biliary tract infection in Japan: A case report and review of the literature[J]. IDCases. 2019 Jan 29;15:e00498.
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发表于 2019-6-28 11:29