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多重耐药菌感染预防与控制制度
根据《多重耐药菌感染预防与控制技术指南》、《医院隔离技术规范》等相关规范要求，结合医
院实际，特制定本制度。
一、多重耐药菌监测范围
多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。我
院重点关注的多重耐药菌包括 9 种：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的粪肠球菌
（VRE），耐万古霉素的屎肠球菌（VRE），耐三、四代头孢菌素的大肠埃希菌，耐三、四代头孢菌素
的肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯的大肠埃希菌（CRE），耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRKP），耐碳青霉
烯的鲍曼不动杆菌（CRAB），耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌（CRPA）。
二、加强多重耐药菌医院感染管理
1、应采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房、新生儿
科、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在 ICU 的患者，或
接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的
患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
2、加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训，提高医务人员对多重耐药菌医院感
染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确
保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
三、强化预防与控制措施
1、加强医务人员手卫生。应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在 ICU、新生儿室、血液
科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗
手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技
术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手
消毒剂进行手消毒。
2、严格实施隔离措施。应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染
患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
（1）尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离
房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫
功能低下的患者安置在同一房间。应限制或减少人员出入。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前
应当通知接诊的科室，并在检查申请单上用红笔标注，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离
时，应当进行床旁隔离。
（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专
人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要
在每次使用后擦拭消毒。
（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植
患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、
引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手
套和隔离衣，并进行手卫生。
3、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入
性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
4、加强清洁和消毒工作。应加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，
特别要做好 ICU、新生儿科、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表
面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表
面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠
标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），应当增加清洁、消毒频次，每天至少
2 次，并严格遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式，采用含氯消毒剂（浓度为 500mg/L，
作用时间＞10min）或醇类（浓度为 70%～80%，作用时间 3min）进行擦拭、消毒，被患者血液、体
液、分泌物污染时，应先用吸附材料将其清除，再进行清洁、消毒，采用含氯消毒剂（浓度为 2000mg/L，
作用时间＞30min）。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗
废物有关规定进行处置和管理，MRSA 感染或定植患者产生的医疗废物应使用双层黄色包装袋、生活
垃圾使用单层黄色包装袋。
5、多重耐药菌感染患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离。解除隔离后应做好终末床单
位消毒，宜使用床单位消毒机对床单位进行终末消毒，并进行湿式清洁、消毒，采用含氯消毒剂（浓
度为 500mg/L，作用时间＞10min），病人用过的被服、枕套、床单、隔帘等应作为感染性织物进行
处理。
四、合理使用抗菌药物
1、应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，
切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测
结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用
不当导致细菌耐药的发生。
2、建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报
告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
五、加强多科室协作，建立和完善对多重耐药菌的监测
1、院感办每半年组织召开一次多重耐药菌联席会议，成员主要包括：医务部、护理部、药学部、
2
检验科、ICU、感染性疾病科、呼吸内科等重点科室负责人。主要对全院多重耐药菌防控情况、变化
及感染趋势、药敏情况进行分析讨论，决议提交医院感染管理委员会审议，并督促落实。
2、各科室紧密合作，密切配合，加强对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测，及时采集
有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
3、临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应按危急值进行管理，及时反馈
院感办以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。
4、临床科室接到多重耐药菌检出通知后，应按“危急值”管理要求，及时进行病程记录、下达
接触隔离医嘱、调整敏感抗菌药物、登记多重耐药菌记录、实施隔离措施等。
5、检验科微生物实验室应当每季度汇总分析一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全
院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等，报院感办，院感办报告医院感染管理委员
会并向药学部和临床科室反馈监测结果和分析建议。
6、药学部应根据细菌耐药监测结果，指导临床医师合理使用抗菌药物。
7、医务部督查临床医师合理使用抗菌药物情况、微生物标本送检情况及相关防控措施的落实。
8、护理部督查临床护士消毒、隔离及相关防控措施的落实。
9、总务科负责监管保洁员做好清洁、消毒工作及相关防控措施的落实。
10、院感办负责督查多重耐药菌各项监测、预防、控制措施的执行落实情况。 |
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发表于 2019-6-27 08:38
