移植相关感染的杀手，耐多药细菌
在前文中，相信大家已经对移植后感染的概况，以及一些移植后感染的常见病原体有所了解。今天，小编将为大家带来的，是移植相关感染的超级杀手，耐多药（multi-drug resistance, MDR）细菌感染，这些在互联网新闻中赫赫有名的“超级细菌”，到底在移植中感染中扮演着什么样的角色呢？让我们一起来学习一下吧！
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移植患者中耐多药细菌感染
尽管在外科技术、免疫抑制和化学预防方面取得了进展，但感染仍是实体器官移植（solid organ transplantation，SOT）受者发病和死亡的常见原因。器官移植后的感染可能是由于手术并发症、潜伏性感染的重新激活、获得新的感染、或供体器官直接感染的结果。
那么，细菌感染在移植相关的发生率有多高呢？
根据American Journal of Transplantation在2007年的一篇文章提示，在移植的早期，移植后感染中细菌感染在所有感染中的比例高到60.7%，其中以G+菌占比最高，达到了38.2%，其次为肠内细菌（23.5%）及非发酵菌及其他G-菌(19%)[1]
近年来，手术技术，免疫抑制治疗，感染控制和预防的进步，以及移植物募集和分配政策的重大变化，近年来显着改变了接受实体器官移植的患者的特征。越来越多病情危重或在ICU治疗的患者获取了评估为相对“边缘”的器官的移植。
总的来说，这些变化增加了移植物的可用性并改善了器官移植的可及性; 然而，它们也改变并增加了传染性风险。
同时， 在目前的时代，由于抗生素耐药性的惊人演变，SOT受者似乎已成为最易患耐多药病原体感染的患者人群之一[2-4]。
移植后MDR病原体感染控制目前面临的主要挑战如下： 首先，移植受者的MDR感染通常与移植物并发症有关，并且它们的治疗经常因有效药物的缺乏而受到阻碍，导致整体效果不佳。 其次，MDR病原体经常与爆发相关，这和这些病原体，特别是革兰氏阴性杆菌在免疫脆弱人群中传播的能力有关。 最后，越来越多的研究已经报道了由MDR病原体引起的供体衍生感染（donor derived infection，DDI），并探讨了其对于受试者的结局的影响。
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实体器官移植中MDR感染的流行病学
在器官移植环境中，由MDR病原体引起的感染的患病率，风险因素和死亡率如表1所示。从表1中不难发现，不同病原体之间存在显着差异。 此外，感染的流行率和发病率可能因位于不同国家和不同国家的不同中心而异。
总体来说，肺移植患者中MDR感染的发生率最高，为37-51%，而心脏移植次之，为25%。肝脏和肾脏移植后的MDR感染率分别为15%及14%[5]。
移植后的耐多药革兰氏阳性菌
金黄色葡萄球菌是最常见的感染病原体之一，感染率从1%-6%不等。而耐甲氧西林金葡菌(MRSA)在金黄色葡萄球菌中的占比约为21-24%，在肺部和肝脏移植后的早期感染中最为常见。肠球菌是腹腔脏器器官移植，特别是肝移植后的常见感染病原体，发生率约为15%，其中 耐万古霉素肠球菌（VRE）的发生率在北美可达到2-11%，然而在欧洲的研究中则尚无报道。这可能由于不同区域内万古霉素的使用情况所致[5]。
移植后的耐多药革兰氏阴性菌
同样，近年来移植患者中产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株的流行率急剧增加。 一项研究分析了西班牙一个医疗中心移植后第一年血流感染的病因，发现产ESBL菌株的比例从2007-2008年的7％升至2015-2016年的34％。而另一项在中国进行的350例肝脏和肾脏移植的研究发现，ESBL肠杆科菌的感染率为12％[5]。
而在流行地区，SOT后耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE) 感染的发生率约为5％; CRE感染通常发生在移植后的初始阶段（平均11-36天），最常导致的感染通常是血流感染，肺炎，尿路感染，腹腔感染和手术部位感染。而相比而言，另一个耐碳青霉烯细菌，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）的发病率则更高，约影响9％至29％的SOT患者。大多数CR-AB感染发生在肝移植和肺移植受者，通常在移植后早期发生。 最常见的感染是手术部位感染，肺炎和BSI。
耐多药铜绿假单胞菌感染是肺移植患者中的常见病原体，在移植后感染铜绿假单胞菌的患者中，44-55%的病例均为耐药菌株所致，这些感染于移植后死亡率升高密切升高。 耐多药铜绿假单胞菌也常发生在移植的初期（2周内），且复发概率（有研究报道为21%）高于其他病原体[5]。
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实体器官移植中MDR感染的危险因素及预后
目前，SOT中MDR感染的危险因素在不同移植中略有不同。在肝移植患者中，腹腔感染、二次手术、急性排异、移植前广谱抗菌药物使用等都可增加耐多药细菌的感染率。而在肾移植中，>50岁、HCV感染、移植后透析治疗、多重手术等均会增加MDR的感染率。在肺脏感染中，长期ICU居住(＞14天)，气管切开、广谱抗菌药物也可增加感染率。心脏移植的MDR感染危险因素尚无明确报道。
在所有SOT的MDR感染中，肝移植MDR感染的死亡率最高，6个月内可达39%，而肾脏和肺脏移植感染MDR的死亡率分别为19%和14%。高死亡率使得预防、早期诊断、控制移植后MDR感染显得至关重要[5]。
04
供体源性细菌感染，移植后感染不容忽视的危害
在所有感染中，供体来源的感染是感染后最不常见的原因，却易引起不良的临床结局。既往多项研究都已经报道了SOT供体通过同种异体移植物将细菌传播给其器官受体，导致供体源性细菌感染。而供体源性细菌感染与不良的预后有关，包括血管吻合口裂开、严重感染和死亡。
然而，实体器官移植面临的最重要的问题之一是器官供体的有限供应，因此，如何处理细菌培养阳性的供体器官在国际移植领域，尚未达成一致[6-9]。由于大约5％的捐献者在器官获取期间是菌血症，而移植时可能无法获得充分的微生物学证据。因此，近期MDR病原体在供体-受体间的传播越来越多的被报道[5]。
供体感染MDR的概率随着住院时间延长而显著增加
Am. J. Transplant. 2007
供体来源感染的危害性目前仍尚不明朗，一项颇具争议的意大利研究分析了30例供体为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌或鲍曼不动杆菌（CR-KP,CR-AB）定植或感染的移植案例，结果发现，在现有的移植后抗感染策略中，移植后MDR传播感染仅在捐赠者感染被低估或传报失误时发生。此外，供体中携带CR-KP相比于CR-AB更易引起移植后感染。该项研究提示，在完善的术前术后筛查及及时治疗下，供体携带MDR仍然可以作为待移植患者的一种选择。目前，国际移植界已作出了相当大的努力，并制定策略，以进一步应对此类事件和减少其影响。
References
1. San Juan R, Aguado JM, Lumbreras C et al. Incidence, Clinical Characteristics and Risk Factors ofLate Infection in Solid Organ Transplant Recipients: Data from the RESITRAStudy Group. Am. J. Transplant. 2007 Apr;7(4)
2. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, et al.Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis2013;13(12):1057–98.
3. Abouna GM. Organ shortage crisis:problems and possible solutions. Transplant Proc 2008;40(1):34–8.
4. Karvellas CJ, Lescot T, Goldberg P, etal. Liver transplantation in the critically ill:
5. Bartoletti M, Giannella M, Tedeschi S, et al. Multidrug-Resistant Bacterial Infections in Solid Organ TransplantCandidates and Recipients. Infect. Dis. Clin. North Am. 2018 09;32(3).
6. Doig RL, Boyd PJ, Eykyn S. Staphylococcusaureus transmitted in transplanted kidneys. Lancet. 1975;2(7928):243-245.
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8. McCoy GC, Loening S, Braun WE, et al.The fate of cadaver renal allografts contaminated before transplantation.Transplantation. 1975;20(6):467-472.
9. Spees EK, Light JA, Oakes DD et al.Experiences with cadaver renal allograft contamination before transplantation.Br J Surg. 1982;69(8):482-485.
发表于 2019-6-17 11:21
