院感知识简讯第二期——手卫生

陈碧端

院感知识简讯
第二期：手卫生
一、为什么要加强医务人员手卫生？
    世界卫生组织认为，严格手卫生措施可以降低百分之三十的医院感染，手卫生已经成为降低医院感染最可行和最重要的措施，特别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。作为医务工作者，认识手卫生，遵循手卫生，是我们义不容辞的责任。
      
二、手卫生的定义是什么？
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。  
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手、以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。

三、洗手与卫生手消毒的原则是什么？
    当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。            

四、什么情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？
（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物后；
（2）接触传染病患者使用的物品后；
（3）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理后。

五、WHO提出的“手卫生的5个重要时刻 ”是什么？
两前三后：接触患者前；进行无菌操作前；接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液体液后。

六、洗手的具体指征是什么？
“2前3后3前后1个时”
2前：进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前；处理药物及配餐前。
3后：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触患者周围环境及物品后；摘手套后。
3前后：直接接触病人前后；接触患者黏膜、破损的皮肤或伤口前后；穿脱隔离衣前后。
1个时：从同一患者身体污染部位移动到清洁部位。

七、接触患者前、后常见于哪些行为和操作？
    （1）接触患者前：指发生在接触患者完整皮肤和衣物之前。手卫生行为可以在进入患者区域时进行、接近患者时进行或者在接触患者之前立即进行。
    （2）接触患者后：指发生在接触患者后，离开患者时。当出现以下情形时应用：最近一次接触患者完整皮肤或衣物；或者在接触患者后又接触了患者周围环境表面，然后按接触医疗区域表面之前应用。
（3）需要注意的是，接触患者前不能与接触患者后相分离。常见场景举例如下：①与患者握手前后、抚摸儿童前额前后。②协助患者生活自理前后：移动、洗澡、吃饭、穿衣等。③提供护理和其他侵入性治疗前后：戴氧气面罩、理疗。④进行体检、非侵入性检查前后：测脉搏、量血压、胸部听诊等。

八、接触患者周围环境后，通常见于哪些情况？
该指征是指当离开患者周围环境前，仅接触到任何物品或家具，但并未接触患者。通常见于以下情形：
（1）从事维护活动后，如更换床单，整理床头桌等。
（2）从事护理活动后，如调整输液速度、清除监护警报等。
（3）接触物表或无生命物体或的情形，如倚靠在患者床上或床头柜上等。

九、体液暴露风险后，通常见于哪些情形？
当出现以下情形时应用该指征：接触患者体液或血液（即使少量接触，不能被明显发现），然后接触患者或其他任何环境表面之前。以下情形可视为有体液暴露的风险：
（1）当接触黏膜和不完整皮肤后。
（2）经皮穿刺或注射后，置入侵入性医疗器械后，如血管通路、导管、各种管路、引流管等，破坏打开侵入性回路后。
（3）移除侵入性医疗器械后。
（4）移除覆盖任何保护物品后，如尿布、辅料、纱布、卫生巾等。
（5）处理有机样品后，清除排泄物和其他体液后。清洁污染表面和材料后，如脏床单、牙科器具、仪器、小便器、便盆、抽水马桶等。

十、“清洁/无菌操作前”常见于哪些操作？
该指征适用于在对患者感染高风险的关键部位进行操作前即刻进行。涉及任何直接或间接接触患者黏膜、破损的皮肤或者侵入性医疗器械操作之前实施。以下情形可视为清洁/无菌操作：
（1）为患者刷牙、滴眼药水，阴道检查或直肠检查，无论是否使用仪器进行口腔、鼻、耳检查，插入药栓/阴道栓剂，抽吸粘液前。
（2）包扎伤口、使用药膏涂抹水疱、经皮注射/穿刺前。
（3）置入侵入性医疗器械前，如鼻导管、胃管、气管插管、导尿管、经皮导管、引流管；为了喂食、加药、引流、吸痰、监测等目的破坏/打开任何闭合循环的侵入性医学装置前。
（4）配餐、加药、配药、准备无菌药品前。

十一、手消毒效果控制标准为何？
    卫生手消毒：细菌菌落总数≤10cfu/cm2；
    外科手消毒：细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

十二、外科手消毒，可以不用毛刷刷手吗?
    传统的外科手消毒需用无菌刷子蘸取皂液刷手及手臂。使用刷子不仅不能增加抗菌效果，反而会导致皮肤损伤和细胞脱落,机械的刷洗破坏了皮肤的完整性，使其外层表皮受损，引起皮肤干燥，皴裂，并且容易暴露深层菌群，并使皮肤对消毒剂的敏感性增高，导致过敏性皮炎或变态反应性皮炎发生率增加。
    因此，不建议使用毛刷进行外科手消毒准备。当手上有明显污垢时，可使用海绵或软毛刷子清洁手部。

    十三、毛巾、干手纸、烘干机哪种干手方法比较好？
目前常用的干手方法有四种。毛巾、一次性擦手纸、感应式手烘干机和自然干燥。
（1）使用干手毛巾，是沿袭多年的习惯，目前普遍的做法是多人共用一条毛巾，并重复使用。为避免干手过程中再次污染手，引起交叉感染的风险，需要准备较多的毛巾并一用一更换，使用后清洗消毒。因此，在临床工作中难以实现。
（2）一次性擦手纸使用方便快捷，对皮肤无刺激。临床科室往往觉得一次性擦手纸价格贵而难以接受，但通过对一次性擦手纸和消毒小毛巾进行成本和边际成本分析，使用一次性擦手纸的单次成本反倒低于消毒小毛巾每次清洗消毒的综合成本。
（3）烘干机：每次烘手时间至少一分钟，干手时间长，当同时有两人以上千手时需要等待。对于去除细菌的有效性，烘干机比纸巾作用差。烘干机通常安装在洗手池旁，长期处于比较潮湿的环境中，出风口如果不定期清洗消毒，则容易滋生细菌和霉菌。烘干机使用过程中的强大风力也容易导致含微生物的气溶胶扩散，因此不推荐使用烘干机。
综合分析对比，一次性擦手纸是干手最理想的方法，适合推广使用 。      
                    
十四、手部常见病原体有哪些？
有常居菌（如表皮葡萄球菌）、暂居菌（如大肠埃希菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）。

十五、什么情况下不得使用手套？
    触摸门把手、电话、电脑键盘、电梯按钮、楼梯扶手、手推车手柄、办公用品、医疗仪器等设施时；取用治疗室内任何清洁物品时。
                    
十六、什么情况下应戴无菌手套?
    进行手术、穿刺等无菌操作，接触患者破损皮肤、黏膜时，应戴无菌手套。

十七、什么情况下应戴清洁手套？
    接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。   

十八、表面看起来干净的白大褂真的干净吗？
    医护人员在临床一线接触病人，难免被致病菌污染，处理不同病人过程中极易造成患者之间的交叉感染，有数据统计分析，以高压灭菌的白大褂为起点，分别培养六件工作服两侧袖口和胸前的细菌菌落，采集从周一到周五，每天早上8点五个时间点的细菌样本结果如下：
周一：0      0         0          0       0        0
周二：3      4         8          2       3        1
周三：9      12       17         8       11       10
周四：45     67       56        24      79       73
周五：90     112     145       98      123      142
从细菌培养不难看出，无菌工作服在经过两天的暴露后，细菌数量迅速增加，原因就是随着暴露时间长，接触病人多，工作服受污染大，细菌繁殖的基数就大，大家还觉得用白大褂擦手干净吗？
因此正确的擦手方法就是干手纸！

    十九、洗手的七字口诀是什么？
    内、外、夹、弓、大、立、腕。
                  
    二十、规范的洗手揉搓步骤是六步还是七步？
    世界卫生组织和我国《医务人员手卫生规范》倡导的是六步洗手法，而七步洗手法只是在最后增加了对手腕的清洁，其他的核心步骤完全一致。
    手卫生执行不到位，可成为引起患者感染和病原体定植的重要环节。
    研究显示，世界卫生组织倡导的六步揉搓方法比美国疾控中心推荐的三步揉搓方法对于降低手部细菌更有效，手背、大拇指、食指背是手卫生用品覆盖最容易忽视的部位。
    因此洗手的重点应在于不遗漏手部的每个部位，而不必拘泥于规范是六步还是七步，。当可疑污染腕部时，需要增加对手腕的清洗，夏季相对于冬季来说，腕部污染的机会较多，可以增加对腕部的清洗。
  
    二十一、频繁带手套会损害皮肤吗？
    一次性医用手套，主要由乳胶手套，丁腈手套，聚乙烯和聚氯乙烯手套，医疗机构95%使用的是乳胶手套。塑胶是用乳化剂将乳胶与蛋白质、水等其他成分混合乳化而成。医用乳胶手套儿是由天然和改良橡胶制成。乳胶制品中的某些蛋白质对增强隔离防护作用是必不可少的，但它同时也可以引起过敏反应。
    使用乳胶手套而导致皮肤过敏的危险因素包括：湿手带手套、脱戴手套的力度、戴手套的时间、更换手套的频率、是否为有粉手套、制造手套的橡胶纯度等，具有遗传过敏体质者发病的危险性更大。
    可采取以下措施减少因戴手套而导致手部皮炎的发生：戴手套前应使手部彻底干燥，脱手套后立即用洗手液洗手并擦干，经常使用润肤剂，尽量缩短每次带手套的时间，选择无粉手套。一旦确诊乳胶过敏，应避免接触乳胶产品和应用非乳胶手套。
                    
二十二、洗手池不清洁、设计不当，可能引发医院感染吗？
洗手池安装不佳、止水阀使用错误、下水道堵塞外溢、地漏不畅异味等是导致环境微生物倍增的一个不容忽视的环节。渗漏后及时处理，跑水后的清洁消毒，地漏疏通设施的清洁消毒，对减少环境污染的感染风险值得关注。有研究显示，存在设计缺陷的洗手池下水器的细菌在洗手时能够反溅到洗手池1米以内的区域。
    洗手池的设计安装与维护可关注以下几个方面：（1）洗手池数量和位置，满足医院感染控制风险评估要求，方便大家使用。（2）选择适合的安装点，如远离物品存放和准备区、病床旁等临床区域，洗手池与周围环境之间做物理屏障进行隔离。（3）选择陶瓷或不锈钢深水盆，不能过小过浅，池壁要有一个缓坡，防止飞溅。（4）洗手台密封不透水，防止漏水到家具和墙壁空间，不允许水池地面下沉。（5）降低出水压力时，使水流速度放缓，即使开最大也不得有喷溅。（6）水龙头应远离排水口，并不应直接对准排水口以减少反溅，可先流到盆壁上，然后再流向排水口。（7）下水管道与排污管道之间使用u型存水弯，保证洗手池处于经常使用状态，避免存水弯里的水蒸发干燥。（8）日常注意维护排水系统，发生漏水、堵塞等故障时及时维修。
      
    二十三、医务人员上班可以带戒指手镯等饰物吗？
    研究证实，戴戒指部位的皮肤比不戴戒指部位的皮肤细菌定植严重，一项调查发现，40%的护士戒指下的皮肤内带有革兰阴性杆菌，如阴沟肠杆菌、克雷伯菌和不动杆菌。在一项包括60多名重症监护病房护士的研究中，多变量分析显示带戒指是唯一携带革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌的有显著意义的危险因素。微生物的量和所带戒指数量有关。
    几乎所有的戒指和首饰都会定植引起感染的潜在病原体，而且具有尖锐表面的戒指会刺破手套，如果佩戴的戒指比较大或边缘比较锐利，则有可能导致手卫生不能实施到位。当对患者实施诊疗护理的时候，首饰也有可能伤害患者或者工作人员，比如项链会被设备挂住，在处理患者时手镯会导致伤害发生。
    因此不建议医务人员在工作中佩戴戒指和其他首饰。
                  
    二十四、医护人员的手在患者与患者之间传播医院感染相关性病原体与哪些环节相关？
    医务人员的手将医院相关病原体从一个患者传到另外一个患者与以下五个环节密不可分：微生物出现在患者皮肤上，或已经在传播到了患者周围的物品上；微生物必须传播到医护人员的手上；微生物必须能够在医护人员的手上至少存活数分钟；医护人员没有正确实施手卫生或使用的手卫生产品不适当；污染的手或护理人员的手和另外患者或物品直接接触。（这个物品会和患者直接接触）
    由此可见，针对以上五个环节采取控制措施就可以有效阻止医护人员的手在患者与患者之间传播医院感染相关性病原体。
                  
    二十五、外科手消毒时用的干手纸巾需要灭菌吗？
    外科手消毒分为两步，第一步是洗手，第二步是消毒。
    外科手消毒时用的干手物品通常有小毛巾和一次性纸巾两种。《医务人员手卫生规范》中要求外科手消毒所使用的干手巾应每人一用。由于毛巾具有易藏污垢和不易干燥的特性，使用后只清洁不灭菌可能会造成干手时的污染，所以重复使用的布类干手巾用后必须清洗灭菌。研究测试发现，使用其他方法干燥手对于去除细菌的有效性方面并没有显著性区别，洗手后擦干只是为了下一步消毒做准备。因此，只要干手纸巾技术指标符合国家标准，同时微生物指标符合相关规定，对于第一步洗手后使用的干手纸巾可以不必达到灭菌水平。

    二十六、手消毒液放在哪里合适？
    使用手消毒液进行手卫生时，并不需要用水和水池，为了避免洗手液和手消毒液混淆，手消毒液不要放在靠近水池的地方。为达到医护人员使用手消毒液的最大效果和最佳依从性，在实际工作中放置位置应靠近诊疗护理区域，如治疗车、病床旁、病房走廊、护士站或准备药物的地点，也可采用小包装放在口袋里，以方便随时取用。便携式和放置在床旁可显著提高手卫生依丛性。

    二十七、洗手液放在哪里合适？
    洗手液应放置在洗手池附近以方便使用，但需要注意减少污染的风险。污染的途径可能有两条：
（1）洗手时，水从污染的洗手池，溅到水池内的洗手液出液口造成污染。
（2）水龙头冲出的水较急，喷到排水口将生物膜击碎形成了气溶胶，进一步污染洗手池内面和周围环境及表面。因此，洗手液不应放置在洗手池里。
         
       二十八、速干手消毒剂的特点是什么？
     （1）比洗手有更高的依从性。
     （2）比洗手对手部皮肤伤害少。
     （3）比洗手和戴手套而浪费少。
     （4）所用时间少，作用快。
     （5）不需要水和毛巾。

   
     二十九、手卫生真的那么重要吗？
    手卫生是一个非常简单的行为，是一种减少卫生保健相关性感染和控制耐药菌传播的首要方法。不良的手卫生是引起卫生保健相关性感染、耐药微生物的传播导致感染暴发的主要因素。
    手卫生并不是一种可有可无的选择，而是保证患者获得高质量保健的一项重要措施，清洁的手能预防疾病和挽救生命！
     

小白天使

给老师d(ﾟ∀ﾟd)点赞!
通过简讯学感控知识是个好办法。

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，了解学习了。

huyan730401

这些手卫生知识很全面，实用，给老师点赞

清风qing

非常好的学习内容，感谢老师分享。

芒果小荣

太全面了，谢谢老师的分享，学习了

liliping248

手卫生知识总结得很全面，谢谢老师分享

岩石

谢谢老师分享。。。。。。。。。。。
     

xuejuan19890714

感觉这些手卫生知识总结得很全面，谢谢老师分享。

yuer123

谢谢老师的资料分享，了解学习了。

zhl1009

谢谢老师的资料分享，学习了。手卫生知识总结得真全面。

zhl1009

谢谢老师的资料分享，学习了。手卫生知识总结得真全面。

xulixiao

学习了，感谢老师分享

qiuchan0830

谢谢老师的分享，已下载

晚秋红叶

手卫生知识很深刻很全面，感谢老师分享，值得收藏。

                               
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348022866

感谢老师的分享，学习了

ehlb201229

非常感谢老师的分享！

1994xiaokui

很全面的手卫生知识，点赞收藏了，谢谢

宝儿3798

非常感谢老师，写得非常好，我已收藏

小兵张嘎

非常实用的手卫生知识，谢谢老师