经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP) 主要用于肝胆胰疾病的诊断和治疗，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准，ERCP具有不开刀，创伤小，手术时间短等优点，深受患者欢迎。由于十二指肠镜本身特殊的构造使其成为清洗消毒的难点，因而 ERCP导致的多重耐药菌感染（特别是耐碳青霉烯类肠杆菌属）和并发症屡见不鲜，其并发症比例最高能达到30～40%。那么，ERCP患者术后感染究竟与十二指肠镜清洗消毒过程中的什么环节联系密切呢？在2018年全国感控与耐药菌感染大会上，来自江苏省人民医院感染管理科的陈文森老师为我们分析了引起ERCP术后患者感染的相关因素及预防措施。
十二指肠镜本身结构与材质的特殊性容易使细菌定植并形成生物膜，常规消毒及灭菌均难以杀灭包裹于其中的细菌，造成内镜清洗消毒失败，继而引发医院感染。多项暴发调查也指出，十二指肠镜设计结构复杂难以清洗消毒，一些感染暴发菌可在抬钳器和复杂的腔道处分离。
2、十二指肠镜的清洗
彻底清洗是后期消毒的重要保障。
2008年法国的一起ERCP相关感染中，人工清洗不到位是该暴发发生的重要原因，工作人员在采用了更为严格的清洗流程，选用了大小适宜的清洗刷之后，暴发得到终止。
美国FDA在《关于加强十二指肠镜复用流程的补充说明》里指出“应对抬钳器等难以清洗到位的部件加强人工刷洗。”
我国2016版《软式内镜清洗消毒技术规范》也强调擦洗插入部和操作部。
3、十二指肠镜的消毒
十二指肠镜消毒剂的有效浓度、消毒水平的选择与消毒效果密切相关。
Ranjan 等人调查显示，消毒剂浓度未维持在有效浓度，无法保证有效的消毒效果，造成了感染的暴发。
Bass, D H发现，工作人员只对十二指肠镜的附件做了清洗处理，而未消毒，导致了目标致病菌的残留。
Zachary和Epstein等人研究发现，对十二指肠镜采用灭菌后，未再出现感染暴发病例。
美国医疗保健流行病学会（SHEA）调查发现，目前用于清洁内镜的消毒技术并非总是有效，即使是最严格的处理流程也会引起内镜有机物残留，细菌感染几率高达1.9%，一些学者提出针对十二指肠镜应采取更为严格的清洗流程和更高级别的消毒水平（最好达到灭菌水平）。
一项前瞻性随机试验结果显示，十二指肠镜复用处理的3种方法：使用邻苯二甲醛消毒剂的标准高水平消毒方法（sHLD）、两次使用消毒剂的标准高水平消毒方法（dHLD）以及标准高水平消毒后使用环氧乙烷灭菌（HLD/ETO）的消毒效果无显著性差异。
4、十二指肠镜的干燥
干燥不彻底是引起暴发的可能原因，细菌容易在潮湿的环境下生长，若干燥不彻底，将会引起腔道里细菌大量生长。
水能促进微生物生长和生物膜的形成，因此十二指肠镜终末消毒后应进行彻底干燥。
二、如何预防
污染的十二指肠镜多重耐药菌感染如何预防？欧洲消化内镜学会（ESGE）和欧洲胃肠病护士协会（ESGENA）做了以下声明，如下表：
结语
十二指肠镜的清洗消毒质量关系到每位患者的生命安全，其清洗消毒工作应得到重视并加以重新审视。近年来由于十二指肠镜引起的ERCP患者术后感染也给各位感控同仁开辟出了新的研究方向：十二指肠镜狭长通道尤其侧面转向头采用目前高水平消毒能否达到要求？目前的十二指肠镜的监测是否有遗漏？目前的清洗消毒机是否能满足十二指肠镜的清洗消毒要求？
参考文献
[1] Robertson P, Smith A, Anderson M, et al. A merican Journal of InfectionControl, 2017 45(4),440-447.
[2] Aumeran C, Poinclouxi, Souweine B, et al. Endoscopy,2010,42(11).895-899.
US Food Drug Administration Healthcare purchasing News, 2015.
[3] 软式内镜清洗消毒技术规范[S].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS507-2016.
[4] Ranjan P, Das K, Ayyagiri A, et al. Indian Journal of Gastroenterology,2005, 24[24]:131-132.
[5] Bass, D H, Oliver S, Bornman P C,1990,77(10):509-511.
[6] Smith Z L, Oh Y S, Saeian K, et al. Gastrointestinal Endoscopy, 2015,81(4),:1041-1045.
[7] Epstein L, Hunter J C, Arwady M A, et al. Jama,2014,312(14):1447-1455.
[8] Rutala W A, Weber D J. Infection Control &Hospital Epidemiology,2015, 36(6):643-648.
/1 
发表于 2019-4-25 21:38
