整理：赵霞
审稿：张菊/刘聚源
阳春三月，桃花盛开，SIFIC论坛辩论赛迎来了开年后第一次辩论赛。
正反双方辩手广搜文献、泛收规范、并借实践经验，对“麻醉医师在手术麻醉前究竟是否必须进行外科洗手”的问题展开了“借力打力”、“移花接木”、“釜底抽薪”的唇枪舌战！正本清源了己方的观点，印证了“在探索之前，没有真相”的真理，让我们对“司空见惯”的行为重新审视、对规范指南再发质疑！重温辩论的经典之词：理不辨不清，道不辩不明！
正方观点：麻醉科医师进行手术麻醉前必须进行外科洗手！
一、管理质疑篇：
手术室是医院感染预防与控制的重点部门，麻醉科医师进行手术麻醉前进行外科洗手是预防与控制手术部位感染的重点环节之一。我们已经习惯了参加手术操作的（临床医生和器械护士）人员必须进行“外科手消毒”，其他人员实施洗手或卫生手消毒就可以了。但是从国家的规范、指南与文献及身边的案例提醒我们必须改变大家的惯性思维，树立：麻醉科医师在进行手术麻醉前，必须进行外科洗手的理念。
二、规范与指南篇：
（一）《医务人员手卫生规范》3．4 外科手消毒：surgical hand antisepsis外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。从规范中我们看出要求进行“外科手消毒”的不仅仅是参加手术的临床医生和器械护士，而是“外科手术前的医务人员”，这就包括了其中的麻醉科医师！
（二）《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》：手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。麻醉师属于手术人员之一，毋庸置疑需进行外科洗手。
（三）《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等要求：Ⅰ 和Ⅱ类物体表面平均菌落数要求是≤5cfu/cm2，和《医务人员手卫生规范》4.4要求外科手消毒的菌落总数高度一致，如果外科手消毒指的仅仅是“手术医生和手术护士”，麻醉师和巡回护士等其他人员执行的手卫生是：卫生手消毒要求，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2 ，是不能保证手术环境物体表面菌落数≤5cfu/cm2。
（四）《重症监护病房医院感染预防与控制规范》8.1要求：中央导管相关血流感染的预防和控制措施必须采取“最大无菌屏障”，（最大无菌屏障指的不仅仅是操作者穿手术衣、戴无菌手套，而且操作者也应该进行外科手消毒，要不然穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺手术治疗巾的意义又何在？）因为麻醉用药及麻醉中各种意外抢救等，要求麻醉师必须熟练进行中心静脉导管置入术，所以麻醉师在进行手术麻醉前必须进行外科手消毒，以满足预知的或无法预知的中心静脉置管术要求。
（五）美国的CDC发布的《手术部位感染预防指南》麻醉师是手术组成员之一，参与手术全过程。美国的CDC发布的手术部位感染预防指南，规定手术组成员术前要进行外科手消毒。
三、麻醉医师手卫生与手术室感染控制的关系篇
大量文献报道显示，麻醉师在手术室内活动范围大，反复接触患者，是移动传播媒介；麻醉住院医师在接触病人前后的手卫生依从性较低，但随着工龄的增加而有所升高；麻醉医师对手卫生相关防护知识的知晓率相对较低；手术间内麻醉医师手卫生的重视程度直接或间接与患者预后相关等等……而影响麻醉医师手卫生的因素不外乎工作较忙没时间洗手、频繁洗手害怕损伤皮肤及手卫生意识淡薄等。
控制医院感染是最简单、最有效、最方便、最经济的方法就是洗手！为了手术患者在整个手术操作过程中多方面的感染防控安全！为了珍视每个患者的生命与安全，正方认为麻醉师彻底的术前外科手消毒是预防手术患者之间交叉感染防控安全的前提，“外科手消毒”是因为它代表的是一种更彻底的手卫生理念和更高的手卫生要求！为确保手术患者的安全，杜绝各种麻醉操作导致的手污染对下一位麻醉患者的感染，麻醉前实施“外科手消毒”方式比“卫生手消毒”更具有意义！
综上所述，正方认为：麻醉科医师进行手术麻醉前，必须进行外科洗手！
反方观点：麻醉科医师进行手术麻醉前不必进行外科洗手！
手卫生是医院感染防控的基石。然而，任何一项医院感染防控措施都需要与医院感染风险相匹配。以卵击石不妥，高射炮打蚊子更不现实，需要根据实际操作的可行性制定医院感染手卫生要求。
一、概念篇
什么是外科手消毒？手卫生规范说“外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。”使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。说明外科手消毒不是一种频繁使用的手卫生方式。而麻醉医生在手术过程中频繁碰到手卫生指征，所以进行卫生手消毒或卫生洗手既可以满足手卫生需求，制定的标准过高，反而不利于执行！
二、外科手消毒的目的篇
虽然外科医生通过戴无菌手套来阻止手部微生物传播给患者，但在手术过程中无菌手套容易穿孔。有研究显示，手术完成之后约18.3%的单层手套会发生穿孔，双层手套有2.3%的概率发生穿孔，因此在手术前应严格执行外科手消毒。
《WHO手卫生指南》指出：“外科洗手的目的是，降低手术人员在手术过程中，手套刺穿而其未察觉时，手上皮肤菌向开放组织的释放。”显然，外科洗手针对的是接触患者组织的手，尽可能减少术者双手带菌量，以免在手套发生细微穿孔时细菌从术者手向患者组织转移。
这和做静脉穿刺、操作监护仪的麻醉医生没有关系，麻醉医生术前是否需要外科洗手和麻醉医生在手术过程中扮演的角色，以及手在哪些范围内活动密切相关。麻醉医师职责是维持手术所需要的麻醉深度，观察患者生命体征，操作监护仪、呼吸循环支持仪器，同时可能进行必要的动静脉穿刺、椎管内麻醉、使用喉镜、气管插管、吸痰管插管等操作。由此看出，麻醉师的工作内容在台下，而非手术台。
麻醉医生手与患者、与仪器表面有密切接触，且接触面频繁更换，但始终未直接接触手术野。如果我们观察麻醉医生手卫生时机，我们看到了很多卫生手消毒的指征，却未看到外科手消毒指征！所以，我方说，麻醉医生术前不必进行外科洗手，但需严格执行手卫生！
三、英文翻译理解篇
反方对正方提出的surgical team，认为只是一个翻译概念，为一台手术服务和工作的人员都可以称为surgical team，但不等同于为一台手术服务和工作的人员都要外科洗手。WHO手卫生指南中，将外科手消毒部分称为“surgical hand preparation”，即术前做手卫生的是做外科手术的双手。手术是“利用器械或手法，对组织和器官进行切开，切除缝合、整复等基本操作处置病伤，达到诊治病伤目的医疗操作。”麻醉医生的手并未参与到这个操作过程，却在术前去做外科洗手，这是形式化的感控。麻醉医生卫生手消毒即能降低医院感染风险的，无需外科手消毒。
四、时间观念篇
抢救生命，分秒必争。术前麻醉医生要做外科洗手，那么术中呢，接触了表面以后呢，如果都去做外科洗手，时间成本完全脱离工作实际，手卫生只会沦为无稽之谈。
从感控角度来看，麻醉医生的手卫生需求不仅存在于手术前，而外科洗手的意义应该由手术部位感染率来度量。反方强调，麻醉医生手卫生可降低患者医院感染风险，是手术室医院感染控制的重要内容。但否认，麻醉医生术前做外科洗手。利用“精准感控”的理念做出最后阐述：看清风险在哪里，感控才能有意义。
综上所述，反方认为：麻醉科医师进行手术麻醉前，不必进行外科洗手！
· 感 · 悟 · 来 · 啦 ·
理解更趋清晰，感控更趋理性！院感管理工作不仅仅是墨守成规，更要敢于质疑，正反双方从不同的出发点收集资料，各自证明观点，给我们提供了广阔的思考空间：
从“麻醉医师术前是否需要进行外科洗手”这个题目上理解此次辩论的真正目的应该是：麻醉医师术前是否需要进行外科手消毒，因为在《医务人员手卫生规范》中并未出现“外科洗手”一词，所以双方提到的“外科洗手”或者“外科手消毒”，都是指按照《规范》7的要求方法进行流动水洗手＋手消毒的过程。此过程可以清除或者杀灭手部暂居菌并减少常居菌，而普通洗手或者卫生手消毒只能达到去除部分致病菌或减少暂居菌。而以是否需要“去除致病菌”、“减少暂居菌”、还是“清除或者杀灭手部暂居菌并减少常居菌”是判断麻醉师术前是否需要“外科手消毒”的重要判定标准！
以此为根据，您是否对麻醉医师术前进行外科手消毒的意义判断是否更清晰了呢？
发表于 2019-4-25 21:29
