3.5 医院感染管理
3.5.1 医院感染管理组织
完善医院感染管理组织建设，降低医院感染发病率，对于提高医疗质量、减少不必要的医疗护理负担、促进医学的发展都有着重要的作用。
【C-1】健全医院感染管理体系，配备专（兼）职人员承担医院
感染管理和业务技术咨询、指导工作。
成立医院感染质控小组，实行中心主任负责制，成员由各科（站）的主要负责人组成。中心配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【C-2】制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。
依据相关法律法规、标准规范等制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。
评价方式方法：现场查看医院感染管理各类规章制度。
【C-3】将医院感染管理纳入社区卫生服务中心总体工作规划和质量与安全管理目标。
机构总体工作规划和质量与安全管理目标需有医院感染管理内容。
评价方式方法：现场查看资料。
【C-4】有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容。
有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，培训内容有医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。
评价方式方法：现场查看相关材料。
【C-5】相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。
评价方式方法：现场访谈。
【B-1】有对中心、科室两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，每月召开专题会。
按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次，一般诊室及病区每季度一次实施监督检查，有检查记录。对重点部门每月召开专题会，反馈督查及整改落实情况，布置下月重点工作。
评价方式方法：现场查看医院院感督查记录和相关会议记录。
【B-2】对上级管理部门检查中发现的问题及时整改，并调整完善工作计划和内容。
针对上级卫生健康行政管理部门检查中发现的问题，应及时分析原因，调整并完善工作计划和内容，实施持续改进的整改措施。
评价方式方法：现场查看相关整改措施。
【A】对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并持续改进。
每半年一次对机构医院感染管理情况进行评估，对存在问题有反馈及整改措施，并对整改结果进行跟踪，持续改进。
评价方式方法：现场查看评估分析结果和持续改进措施。
3.5.2 医院感染相关监测
医院感染监测是降低医院感染的关键措施，可监控医院感染的类型与规模，及时发现需要解决的问题。
【C-1】医院感染管理专（兼）职人员和监测设施配备符合要求。
机构应配备医院感染管理专（兼）职人员，配备相应监测设施设备。
评价方式方法：现场查看。
【C-2】有医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合（WS/T312—2009）《医院感染监测规范》、（WS/T367-2012）《医疗机构消毒技术规范》。
制定机构医院感染监测计划，包括监测的目录，监测指标及反馈周期等。开展医院感染相关监测，包括环境卫生学监测、手卫生监测、消毒灭菌监测、手术部位监测、抗菌药物管理、职业暴露监测等；有病房的开展医院感染发病率及现患率监测。
评价方式方法：现场查看相关文件及监测结果等。
【C-3】有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
针对重点环节、重点人群与高危险因素，制定符合本单位实际的管理与监测计划，并落实。重点环节包括安全注射、各种插管后的感染预防措施、手术操作、超声检查、医疗废物管理。
评价方式方法：现场查看相关计划及相关记录。
【C-4】对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，并制定针对性措施。
机构对感染高风险科室如手术室、口腔科、中医临床科室、治疗室、换药室、注射室、病房（如有）等进行风险评估，制定针对性措施并组织落实。
评价方式方法：现场查看风险评估结果和相关措施。
【B-1】手术部位感染按手术风险分类，对切口感染率进行统计、分析与反馈。
严格按照《医院感染监测规范》（WS/T312—2009）进行手术部位感染监测，对切口感染率进行统计、分析与反馈，并保存记录。
评价方式方法：现场查看统计分析结果、反馈记录等。
【B-2】医院感染管理人员对监测资料进行分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
机构医院感染管理人员应至少每季度1 次对监测资料进行分析、总结，并及时反馈，对科室存在的问题进行督促整改。
评价方式方法：现场查看总结分析结果和反馈整改情况。
【A-1】医院感染监测工作对提高医院感染管理工作水平持续改进，并有成效。
通过医院感染监测工作，及时发现存在问题，制定干预措施，评估干预措施的有效性，达到持续质量改进。
评价方式方法：现场查看资料。
3.5.3 手卫生管理
手卫生对医务人员的安全防护具有重要作用，对控制医院感染、耐药菌的感染和流行以及防控医院感染暴发至关重要。
【C-1】定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
至少每年开展一次手卫生知识与技能的培训。
评价方式方法：现场查看相关培训资料。
【C-2】手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求（WS/T313-2009）
手卫生设施包括:洗手流程图、洗手池、非手触式水龙头、流动水、医用洗手液、干手用品、手消毒剂、带盖生活垃圾桶等。按照要求配备相应的数量，位置放置合理符合规范。
评价方式方法：现场查看相关设施。
【C-3】医务人员手卫生知识知晓率100%。
手卫生知晓率＝知晓手卫生知识人数/调查人数×100%。
评价方式方法：现场调查。
【B-1】有中心、科室两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
中心、科室每季度一次对医务人员手卫生监督检查并有记录，明确存在的问题，积极整改。
评价方式方法：现场查看手卫生监督检查记录。
【B-2】随机抽查医务人员手卫生依从性≥70%，洗手方法正确率≥70%。
手卫生依从性＝实做次数/应做次数×100%。
洗手方法正确率＝正确的洗手次数/实际进行的洗手次数×100%。
评价方式方法：现场随机调查。
【A-1】随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。
同【B-2】。.
3.5.4 消毒及灭菌工作管理
消毒灭菌是控制医院内感染的重要手段之一，合格的消毒灭菌是临床医疗护理质量及病人安全的保证。
【C-1】有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机构）。
分区明确，布局流程合理，标识清楚。清洗消毒和灭菌设备齐全。
依托有资质的第三方机构的应有委托协议书，且应设有污染物品收集暂存间和灭菌物品交接发放间。
评价方式方法：现场查看设施设备等或委托协议书。
【C-2】定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。
定期对相关设备设施进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测，有监测记录。
评价方式方法：现场查看监测记录。
【C-3】有社区卫生服务中心和重点部门消毒与隔离工作制度和落实措施，并执行。
评价方式方法：现场查看相关制度、措施及其落实情况。
【B-1】职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。
至少每季进行一次相关检查，有检查、反馈、整改记录。
评价方式方法：现场查看分析总结材料、整改措施。
【B-2】有消毒供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌监测程序、规范及判定标准。
评价方式方法：现场查看相关规范、程序、标准。
【A-1】职能部门和相关部门对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。
职能部门和相关部门至少每季度一次对消毒及灭菌工作开展情况进行追踪，开展成效评价，对存在问题有反馈，整改措施能体现持续改进。
评价方式方法：现场查看评价结果及改进措施。
3.6 医疗废物管理
3.6.1 医疗废物和污水处理管理制度
医疗废物和污水是具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性。医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理等活动都应按照规范进行合理处置，医院污水处理设施的建设、管理和使用也都应按照相关标准达到要求。
【C-1】有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
包括医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理活动的规章制度和岗位职责等。
评价方式方法：现场查看相关制度和岗位职责。
【C-2】明确专（兼）职人员负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过培训。
负责医疗废物的专（兼）职人员姓名、职位、上岗前培训的内容和时间、近一年培训内容和时间；负责污水处理的专（兼）职人员姓名、职位、上岗前培训的内容和时间、近一年培训内容和时间。
评价方式方法：现场查看人员培训情况，鼓励持证上岗。
【B-1】职能部门对制度与岗位职责落实情况开展监管，并有记录。
医疗废物的职能部门或负责人对于医疗废物的收集、运送、贮存、处置或者转运情况进行监管，协助记录并留存科室的医疗废物收集记录、医疗废物转运记录、医疗废物暂存区域的消毒记录。
评价方式方法：现场查看工作记录。
【A-1】根据监管情况，对医疗废物和污水处理管理工作进行持续改进、追踪与成效评价，有记录。
根据监管情况，医疗废物的职能部门或负责人应持续监管医疗废物的收集、运送、贮存、处置等工作，进行改进、追踪、成效评价，有记录。
评价方式方法：现场查看工作成效评价记录。
3.6.2 医疗废物处置和污水处理
【C-1】医疗废物分类收集，并与生活垃圾分开存放，医疗废物的处理符合《医疗废物管理条例》要求，有运行日志。
评价方式方法：现场查看医疗废物暂存设施建设情况；查看产生医疗废物的科室对医疗废物的分类情况；查看医疗废物登记记录、暂存设施消毒登记等相关记录。
【C-2】建有污水处理设施并运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
评价方式方法：现场查看污水处理设施运行、日常监测情况。
【C-3】无环保安全事故。
对于医疗废物的处理要符合环保部门的要求，并无因医疗废物违规处置而被处罚的记录，包括行政处罚和刑事处罚。
评价方式方法：现场查看相关资料。
【B】定期开展医疗废物处置和污水处理的培训，并有记录。
评价方式方法：现场查看相关培训记录。
【A-1】医疗废物全部由医疗废物集中处置单位集中进行处置。
评价方式方法：现场查看医疗废物转运交接记录等工作资料。
【A-2】定期对污水进行相关监测，并达标。
评价方式方法：现场查看监测记录以及污水处理检测报告（至少半年一次）。
【A-3】有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
根据自评价或被监管情况进行改进，提供相关改进建议得到落实的记录。
评价方式方法：现场查看改进措施。
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发表于 2019-4-15 21:12:43
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