当前中国地市级医院现状的思考和发展思路
摘要：简要分析不发达地区一三甲地市级医院和发达地区一二甲地市级医院的现状，提出作为地市级医院发展落后的主要原因是国家投入不足，医疗行业定位不明，而医院内部管理缺乏创新、医疗行为没有完全遵循循证医学、人性化服务。建议推行循证医学模式，地市级医院发展策略是技术专科化、专业化;服务精品化、人性化；标准数字化、国际化；经营品牌化、高效化；管理系统化、科学化；发展社会化、集约化。
一、地市级医院现状的个体缩影
（一）广东省江门市人民医院现状
江门市人民医院是一所“二甲”医院，始建于1946年，至1991年发展到总病床数520张。1997年业务收入0.8亿元，2000年业务收入亿元。由于医院房屋陈旧、设备老化，2002～2006年间，实际住院病人380~420余人/每天，最高不超过450人，年收入在1.45亿元上下徘徊。甚至在2005年～2006年收入下降6～10％以上。虽然工作量每年有约10％的增长，但收入下降，职工福利越来越差，积极性普遍不高。2007~2008年医院经过新大楼和部分新设备投入使用、专科细化、就医流程改变，住院病人达560~698人，工作量每年增加35％以上，业务收入增长20%~30%，支出增长20%~30%，2008年医院收入2.3178亿。医院资金周转仍存在困难，职工凝聚力和对本职工作的热爱受到冲击。医务人员大多只管治疗，人性化服务难以体现。医疗技术除心血管内科（省特色专科）较突出外，基本医疗水平仅在“二甲”医院水平。人才、设备、经济管理、技术水平等均与较发达地市级医院水平完全不相称。这与医院沿袭的管理方式有关，也与国家政策有关。
（二）湖北省黄石市中心医院现状
湖北省黄石市中心医院是一所“三甲”医院，同样也是地市级医院。曾作为国家卫生体制改革的试点医院。医院病房大楼修建很好，医疗设备也不错，每年医院病床使用率在110～130％之间波动。2000年～2003年整个医院因为公费医疗改成医疗保险，原有市财政应支付的7800余万元和各单位应付4700余万元全成为“死账”。医院为改善就医环境和医疗设备，只能银行贷款近2亿，所有债务只能大部分由职工承担，小部分传递给病人。黄石市财政当时对医院的投入每年低于100万元，而各种罚款在120万以上，医院生存环境是非常恶劣的。 据说，2005年卫生厅在管理年中还要求CT费只收150元/例，MRI 150元/例，这些设备成本均在1000万元以上。这样下去，设备成本是不可能回收的。国家不投入，医疗环境极差，医务人员工作压力极高，职工只能选择逃离。武汉部分老教授感言：下辈子宁可做兽医，也不做人医。
我是一个享受国务院政府津贴的专家，1984年8月～2003年5月在湖北黄石市中心医院工作。2003年我才离开湖北省，调到广东省。就我本人的经历而言，2000年11月～2003年5月之间总是身感疲倦，压力导致我辞职离开了黄石市。在这两年余的时间里，我在行政上分管医院医务科、护理部、公费医疗、医保、院内感染、信息科、保健科。而在神经外科临床上，我又是科室副主任，长期带领一个临床组直接参与病人的诊疗活动。由于我是技术专家，病人非常欢迎。我这一组（科内分3组）工作量占全科51～58％，承担科内许多重大手术。在两年多时间里，我发表专业论著10篇，5篇是中华系列杂志；主持完成湖北省级科研课题2项，其中一项获得湖北省科技进步三等奖。行政上也是因为我是所谓技术权威，非常熟悉医疗过程，也受科主任、护士长的欢迎。导致我平均每天工作10～12小时以上。我辞职4次，均得不到上级的批准，干活又得不到公正的回报。当时的院长、副院长分别年薪8～10万、6万，科主任是全科平均奖的2倍以上，而我在行政上是科级，全院平均奖的1.5倍。神经外科是全市重点科，奖金也高。我又是所谓行政人员，在全院拿行政奖金，一年在医院所有的收入不超过2.3万。我在黄石工作所获得的科技进步奖从来就没有分过一分钱，全被主任拿走吃饭。我作为所谓中青专家，虽然全省、全市小有“名气”，但也不能直接对着干，只有逃离这种不公平的地方，另选相对公平的位置。
二、医院现状的部分原因分析和存在的最大缺陷
（一）国家卫生保障体系不健全
自改革开放开始，卫生行业就提出改革，但实际上起步是最晚的。医院的公益性应该由国家保障系统所体现，但至今为止，国家保障体系极不完善。2006年上半年，全国参保人数仅占全国人口的17%左右。国家投入不足，医保体系内部措施、制度等也不完善，导致全国大多数城市医疗保险资金入不敷出，也就形成了保障资金有限条件下的医疗保险运行局面是：口号上是推广普及，实际情况是有限的局部推广。“低成本，广覆盖”成为有限资金被少数人利用，对医院不利，对国家财政也不利，对不发达地区经济不利，老百姓并不一定享受实惠，仅仅对部分特权阶层有利。
医院的业务收入主要来自病人的支付，保险资金其次，民间捐助很少，而国家投入更少，仅占1~2%。如果扣除国家财政的各种税收、罚款等，可以说国家除了对地市级医院的各种规范、指导外，在经济上没有投入。地市级医院的生存和发展只能依靠医院本身，通过提供给病人服务，努力解除病人的疾苦，才能获得经济收入，维护医院的生存与发展。
（二）医院生存的社会环境恶化
医院生存的大环境是非常恶劣的，这不仅是因为经济、人才、设备、收入等方面原因，而且是主观意识形态失误所导致的各种因素的综合。中国古代有“不为良相，便为良医”的说法，“救人一命，胜造七级浮屠”。人与人之间平等、互信。如今在国外，以及中国的台湾、香港、澳门也一样，医疗行业被视为崇高、神圣的事业。可在现在的中国大陆，病人普遍到医院都有一种被欺骗、被宰的感觉。医务人员普遍得不到信任，甚至不如文革时期的“黑五类”、“臭老九”。“臭老九”至少还有一种有知识的感觉，即使是“反动派”，但最少被认为有知识，而如今的医务人员，知识也不被尊重，几乎是“腐败、敌人”的象征。全国调查中，有90%的医务人员不希望自己的子女从事医疗。这说明了医务工作者除承受繁重的高风险行业任务外，其“知识”、“人格”、“成绩”，得不到认同。一个被不信任的行业，生存的环境又能如何呢？非典时期，医务人员是“天使”，不到一年就成了“魔鬼”，而且遍及整个行业，这可能吗？汶川大地震中医务人员奉献也不可能改变整个医疗行业的现状。一旦外资医院入侵，大量人才将涌入外资企业。
中国地市级医院的发展有过辉煌，医院分级管理以后，使部分“三甲”医院医疗水平明显提高，诊疗能力明显高于“二甲”医院。但是，现有个体缩影的状态是普遍存在的，病人和医务人员均不满意。作为地市级医院落后的根本原因是国家投入不足，医疗行业定位不明，而医院内部管理上缺乏创新，医疗行为没有完全遵循循证医学人性化服务模式。
三、医疗模式的建议
（一）医院的任务和管理年目标任务的基本要求
医院是治疗疾病的场所。医疗工作的基本任务是防病治病。广大医务工作者的医德规范基本要求是救死扶伤，实行革命的人道主义。2005年卫生部管理年所要求的基本任务是：坚持以病人为中心，把解决群众“看病难，看病贵”的社会热点问题作为切入点，提高医疗质量，确保医疗安全；改善服务流程，方便病人就医；改善医疗环境；加强行风建设，整治不正之风；改善服务态度；加强医院财务管理，降低药品比例；推行成本核算，建立激励机制。努力为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。以上任务的基本要求都是医疗本身公益性所决定的，也成为医疗行业本身严格的责任倾向。
人们都把病人作为“弱势群体”是正确的。医学本身许多仍然是人类未知道的发展科学，人类目前发现的3700余种疾病中，只有700余种有较明确的发病机制和治疗方案，绝大多数均是人类不明确的或完全不知道的。医疗是高风险行业，在疾病面前应该是“人类”都是“弱者”，不单纯患者是“弱势群体”。医务工作者应该有责任推进医学本身的发展，为整个人类战胜疾病做出巨大的贡献。作为与疾病作斗争的患者和医务人员，应该都是“弱者”。从患病的结局来看，患者是“弱者”，但白求恩在抢救患者的同时，同样也感染疾病死亡；“非典”时期和汶川大地震中，甚至在日常的医疗工作中，有许多医务人员同样面临各种危机，甚至要献出自己的生命。从与疾病斗争的任务来看，医务工作者所承担的责任更大。如果单纯强调患者是“弱势群体”，则是将医疗行业政治化，这本身是对医疗行业的“人道、博爱”的弱化，国家健康保障体系包括新医改方案中的四樑八柱。地市级医院的重点应该是危重疑难的防治、医学研究、以及对下级医疗单位的指导、培训。医院应该在保障解决病人疾苦的同时，满足不同层次的需求，探索医疗发展、医学进步的机制。
（二）循证医学是必须遵循的唯一模式
中国是一个人口众多的发展中国家，国家不可能承担全民医疗，医疗市场被国有资本、民间资本、外资共同占有。医院改革只能结合国家政策提高内部运行效率，降低成本，完成医疗任务。作为行业任务，卫生部的六大方面任务是很明确的，也是可以达到目的的。医院是完成医疗任务的主体，必须全面平衡病人与医务人员、医疗从业人员和保障人员、国家、集体、个体之间的利益，才能更有效的完成医疗任务，促进医疗发展和医学进步，选择防御性医疗模式——循证医学是唯一的方式。
选择循证医学首先是医学发展本身的需要。循证医学即遵循证据的临床医学，其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人，是最好的研究证据与医师的临床实践和病人价值三者之间的结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。从某种意义上讲是人类（医务人员和病人）共同承担和享受最新医学成果、医疗风险，这也是医学任务的需要，也有利于促进医学的发展和促进医疗进步。其次是循证医学是医德规范和《执业医师法》的要求，医德规范要求医务人员必须救治扶死、实现革命的人道主义。《执业医师法》要求医务人员无论在什么场所，都必须履行职业道德，全心全意抢救病人。因此医师执业也必须规范。
第三、《医疗事故处理事例》明确定义医疗事故是医疗机构及有关人员不遵医疗规程或常规，主观或客观原因导致患者身体的危害。第33条规定了6条不属于医疗事故的情形，而且第49条第2条赋予“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”权利，这些条款被认为是医方的免责事由。医疗行业的医疗任务被看成了医务人员及机构的严格责任倾向,使医疗机构面临着“有过错要赔偿，无过错要和解，既所谓的人道补贴”非常尴尬的局面，要应对这种法律局面，必须施行循证医学。
第四、医院的现状也迫使必须走循证医学的模式。地市级医院的大环境是全国医疗行业的一部分，如果医疗水平、设备、环境较差，则医疗环境更恶劣，更要实施循证医学模式。这是防御性模式，但同时也是生存的模式。有生存才有发展。
四、地市级医院发展策略
发展思路基本方针：技术专科化、专业化；服务精品化、人性化；标准数字化、国际化；经营品牌化、高效化；管理系统化、科学化；发展社会化、集约化。
（一）专科发展、临床路径是技术发展的必然选择，也是循证医学实施的必然
医学是一门经验科学，是还有许多未知数的探索科学。随着科学设备的发展，医学产生巨大的进步，人类生命健康保障有了不断提高。医疗行为是治疗疾病的行为，也是健康教育和管理健康的行为。循证医学是21世纪临床医学发展的必然趋势，提倡将个人的临床实践和经验与外部得到的最好的临床证据结合起来，为病人的诊断治疗作出最佳决策。医务人员所进行的临床实践是指应用临床技能和经验，医生能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断、可能进行治疗措施的利与弊。地市级医院有一定的规模，设备也较齐全，只有“院有专科、科有专病、病有专人”，走专科化的道路才能有更好的专业化，实施标准数字化、国际化，缩小与国内外先进水平的差距。专是精的前提。专科化才能更好实践循证医学，才能追求技术的高峰。
临床路径是单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式，以治好疾病为前提，按同一标准支付费用，这就迫使各大医院实施临床疾病诊断、治疗的标准化、同质化、国际化，只有循证医学才是疾病诊治与成本控制的桥梁。只有专科化，才可能探索临床路径，才能更好的执行提高医疗质量和保障医疗安全的核心制度，提供科学的合理诊断，合理治疗，以及合理收费。
（二）改造环境，合理布局，优化就医流程，倡导先进服务理念
医务人员的天职是救死扶伤。新时代的发展，人们生活水平提高，对健康管理要求越来越高。医务人员必须把治疗疾病与健康管理结合起来，把治病与防病结合；视病人为衣食父母，提供亲人般的全面关怀，朋友式的服务关系；像亲人一样对待病人，主动服务，快速反应，全员服务，全程服务，全面服务，负责到底。不但要治疗疾病，更要教会病人预防疾病的健康知识，做病人的健康守护神。改善就医环境，合理分布，流程设计中把基本医疗项目尽可能放在一起，让病人少跑路，简化就医手续，提供方便、快捷、舒适的医疗服务。
（三）绩效考核，激励机制，医院文化建设是发展的必经之路
事实上，劳动者的积极性是奖惩出来的、能力是竞争出来的、业绩是考核出来的。只有通过营造公平、公正、透明、有序的竞争环境，才能充分发挥员工的积极性和创建性。
绩效管理制度是医院管理最基本的制度。医院生存和发展的关键是要有良好的效益，员工发展的关键是要有突出的业绩，人力资源管理的核心问题是绩效管理。绩效管理是医院管理的目的，也是医院管理的价值核心，医院管理必须以绩效为中心。全面绩效管理体系是医院科学化管理的平台，将各项管理工作都贯穿到全面绩效管理体系之中，才能使制度得以落实、使信息得到汇总、使质量得以控制、使人员的积极性和创造性得以发挥。否则，各项管理都将落空。
绩效管理的目的是通过绩效考核发现员工存在的问题以及与要求之间的差距。通过绩效沟通，达成共识，帮助员工提高素质和能力、规范行为、提高绩效。绩效管理的目的也是要在医院里形成正向激励，积极向上的风气和文化氛围，使职工感觉到干与不干不一样，多干与少干不一样，干好和干坏不一样，主动去干和被动去干不一样。其最终目的是使医院全面、健康、可持续发展，也就是通过制度的积淀和升华，形成医院的文化，体现先进服务理念。
（四）法制教育，规范行为，医患沟通，以及加强医疗责任保险是医疗单位和个人保护自己的必须选择
在我国受过正规教育的医务人员普遍同时接受医德和医术的理论和实践教育，绝大多数均是为人民服务、为病人尽力竭力的。中国医务人员大多数均有白求恩同志为事业献身的精神。当然，也有极少数受市场经济和利益驱使而接受“红包”和回扣现象。但是，这种现象不可能超过5%。
国家对非法行医的监管不力，医院存在部分对违规处罚力度不够，以及媒体的夸大真实和不真实的报道更加扰乱了医疗行业。作为医院唯一能做的就是法制教育，规范医疗行为，加强医患沟通，让病人明白诊疗方案，病人及家属选择治疗方案和医院。严格责任倾向以法律手段使医务人员在医疗工作中严格按医疗制度和操作常规进行工作，做到仔细认真，对可能出现的各类医疗意外和并发症采取足够的防范措施，尽力做好注意义务，充分履行告知义务，避免非正常医疗损害的发生，减少医疗缺陷，杜绝医疗事故。严格责任倾向也必须实行责任追究制度，使每位医务人员懂法，遵守法律和严格执行法律。加强医疗责任保险，由中间机构宣传医疗风险，出面调解纠纷，严格依法办事，降低纠纷的激励程度。
（五）加强与省级、县级以下医疗单位联系，不断提升自身服务水平
地市级医院作为医疗水平无论是否“三甲”都较省级水平有相当的距离，而无论是否“二甲”也较县级医院水平高出不少。因此也必须通过加强与上级医疗单位联系，不断学习提高自身服务能力，通过远程会诊等，提供本地区病人优质、快捷服务。通过对下级医院（县、乡级医疗单位或社区服务站）的培训，为当地医疗服务作贡献。
中国医疗是非常特殊的行业，必须求得人群的理解。“和谐”的医疗行业，如果是医务人员得不到平等的人的待遇，行业得不到政府和老百姓的理解，医务人员不能安心地竭力为人类健康服务、尽力为医学发展作贡献，是永远不会“和谐”的。中国地市级医院的发展走到十字路口，选择好发展和生存模式才会有飞跃。
作者简介：
方胜 男，硕士毕业生，硕士学位。湖北省武汉市(原汉阳县)人，1962年5月20日出生。汉族，中共党员。
1984年8月任黄石市中心医院(1994年授三级甲等医院)外科住院医师；1992年9月任黄石市中心医院神经外科(市级重点专科)主治医师；1996年2月任神经外科副主任医师，1996年6月兼任湖北省青年联合会委员、黃石市外科学会副主任委员；1997年7月兼任黃石市青年联合会常委；2000年元月任黄石市中心医院神经外科主任医师，兼任湖北省医疗保险专家委员会委员、湖北省科学技术奖励委员会委员、黄石市医学会外科副主任委员、黄石市高级职称评委、黄石市中心医院医疗部主任、黄石市中心医院神经外科行政副主任； 2002年9月兼任武汉大学医学院硕士导师、黄石市医学会外科主任委员。2003年5月任广东省江门市人民医院神经外科主任医师、《中国临床神经外科杂志》编委、武汉大学医学院兼职硕士导师。2004年11月任江门市人民医院院长助理, 中山大学医学院兼职教授。2006年10月以后任广东省江门市人民医院神经外科主任医师、副院长、《中国临床神经外科杂志》编委、《中华现代外科学杂志》编委。
主要业绩：
一、临床、科研能力：能独立完成神经外科许多重大手术。开展脑干肿瘤显微切除术（1994年元月）、垂体经蝶入路肿瘤摘除术(1995年5月)等，填补鄂东南地区神经外科空白。1994年始，在市、县、乡级医院会诊、指导神经外科手术(包括肿瘤、外伤、高血压脑溢血等)。1989年～2003年3月间，主持“重症高血压基底节丘脑区血肿CT分型与手术选择的研究”和省重点项目──“UBIO(血液光量子治疗)提高脑内血肿术后疗效的实验与临床研究”(1996年湖北省重点指导性计划项目),以及湖北省卫生厅重点攻关项目──“鼠胶质瘤局部热化疗抑制细胞增殖与血管再生的相关研究”鉴定达国内领先水平；主持湖北省“九五”科技攻关项目──“热化疗诱导胶质瘤细胞凋亡和抑制耐药的实验研究与临床应用”鉴定达国际先进水平。另作为第2、3、5、6位主要研究人员参入4项科研课题鉴定达国内先进水平或国内领先水平。2003年5月来江门市人民医院神经外科工作，在同志们的共同努力下，开展脑胶质瘤手朮加局部间断热化疗和颅底转移癌手朮切除加颅底重建手朮等填补院内空白项目,目前所开展的颅内肿瘤等手朮成功率为100％。2003年5月后主持和参入（排第2位）2项市级科研课题鉴定达国内先进水平。自1987年开始，参入省、国家和国际各类专业会议交流论文40余篇。自1992年开始，先后在《中国神经精神疾病杂志》、《中华实验外科杂志》、《中华理疗杂志》、《中华物理医学与康复杂志》、《临床外科杂志》、《中国高血压杂志》．《临床放射杂志》等学术刊物上发表论著40余篇。
二、具体工作中：他33岁破格晋升神经外科副主任医师，37岁破格晋升为神经外科主任医师，39岁享受国务院政府津贴。除了研究本专业理论以外，在临床上担任神经外科主治医师以后的12年间，他平均每天工作10～12小时。数次昏倒在手术台上，72小时不睡觉。为了探索自己所喜欢的专业难题，他可以持续半年以上每天仅睡3～5小时; 为了成为一个神经外科某一领域的专家和专科带头人，学习医疗流程和规范专业技术管理的知识。在神经外科疾病诊疗过程中，无数前面就诊医生不敢做的手术，他通过与家属沟通后手术取得成功。随着医疗环境的改变，作为专家，他曾经多次碰过病人感谢的“红包”，但没有接受过，要么退回，要么转为医疗费用。从1994年就不具体管床，而是带医师、指导下级医师，因此也没有什么“回扣”现象。第三是团结同事，建立和谐的工作环境。同事间的团结有利于共同提高技术水平。尊重病人，一切为病人利益着想，想尽办法为病人解决问题，取得病人和家属的配合，才能争取治疗成功。第四作为行政领导，必须勤奋好学，学以致用；真抓实干，务求实效；心系群众，服务人民；顾全大局，另行禁止；艰苦奋斗，勤俭节约；生活正派，情趣健康；发扬民主，团结共事；秉公用权，廉洁从政。身正才能带好下属。行政工作多是做好上级的参谋，拿方案供上级参考，定主意给下属执行。只有团结同志，才能共同解决问题，消除困难。只有秉公办事，才能更好地承担责任。解放思想重在提高创新能力，必须坚持创新、求实、科学、以人为本的原则。
三、获奖状况：自1992年8月开始，先后获科技奖励省政府科技进步三等奖2项、省卫生厅医药卫生进步三等奖2项、省卫生厅医学卫生进步三等奖2项、市政府科技进步二等奖2项、市政府科技进步三等奖2项。1985年受黄石市政府嘉奖；1996年获“湖北省青年岗位能手”、“黄石市青年科技标兵”、“黄石市卫生系统十佳青年”称号；2001年获“黄石市卫生系统优秀党员”称号。也是黄石市跨世纪人才，学科带头人。2002年7月享受国务院政府津贴。2005年获“江门市市直优秀党员”称号。2007年获“江门市优秀中青年专家”称号。
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