讲者丨沈燕
整理丨谷子
责编丨许缤/王莉
来源丨2018年全国感控与耐药感染大会
背景：2017年 10月底，上海16家三甲医院的37名专家入藏，进行查缺补漏，全面增援西藏日喀则市人民医院的三级甲等医院评审工作。
本次年会由作为援藏专家中的一员——复旦大学附属中山医院医院感染管理科沈燕老师与大家一起分享帮助日喀则市人民医院创三甲冲刺过程的经验。
西藏日喀则市人民医院概况
该院是中国共产党领导下的日喀则地区第一家医疗卫生机，于1955年10月15日正式宣告成立。由第十世班禅大师返藏的行辕医疗队、北京医疗队、中央卫生部等一批援藏医疗队及来自祖国各医学院校志愿进藏的毕业生组成，承担着十世、十一世班禅大师的健康保健任务。
日喀则市人民医院新院区概况
项目是原地委、行署（市委、市政府）“十二五”期间的重大民生工程项目及上海市第七批重点援藏项目之一。
新院区占地面积180亩，建筑面积8.6万平方米，建设投入7个亿，核定编制床位700张，目前实际开放床位500张。
新院区设50个科室，其中23个临床科室、9个医技科室，18个职能部门。
目前，是西藏自治区单体投资最大，硬性设施最先进，科室设置最为齐全的医院之一。
2014年5月医院已通过三级乙等医院的评审，当时即将进行三级甲等医院评审工作。
三甲评审标准
评审标准：西藏自治区《医院评价标准实施细则（2017年通用版）》（试行版）；
评审人员：以往院感在三甲评审中是和护理一组，但这次院感检查是单独一组，由国家卫计委派出2名院感专家；
评审时间：2天半，评审过程会更加专业，更加细致；
评审要求：评审细则包括6章442个条款，明确表述的院感条款为19条，其他医疗行为的条款均有院感内容，分为“A、B、C”三档，判定原则：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。当时制定的目标是：C≥90%、B≥60%、A≥25%；
评审结果分级：分为5个等级 A-优秀、 B-良好、C-合格、D-不合格、E-不适用。
创三甲冲刺过程
一、召开三甲迎检冲刺动员会
定于2017年11月27日正式评审，2017年11月4日召开日喀则市人民医院创三甲迎检冲刺动员会，此时距离评审23天，除去2天休息日，仅有21天时间，作为每一个评审科室的第一责任人，时间紧迫，任务繁重。
二、制定工作计划
日喀则市人民医院院内感染控制科于2016年2月1日正式独立成科，目前由一名医师（科主任）、一名公卫医师、两名护师组成。
三、实施工作计划
（一）首先到了消毒供应中心、血液净化中心、内镜中心、手术室、产房、综合ICU等29个部门实地查看
（二）群策群力，多部门合作共克难题，使科室布局更合理、因地制宜改进流程，具体改进了以下内容：
产房：改善通道布局及流程，改进医务人员职业防护措施。
内镜中心：改进内镜洗消流程及记录，替换消毒液，改进洗消空气流通装置，与微生物实验室协调完善各项监测。
血液透析中心：与微生物实验室协调内毒素的测定。
手术室：调整手卫生设施，改进及纠正各项监测方法，改进医废处理流程。
DSA：改进布局流程，改进医务人员职业防护，改进器械处理及物表清洁消毒。
新生儿室：改进布局流程、改善暖箱及物表清洁消毒方法。
综合ICU：负压病房改为普通隔离病室，协调落实多重耐药菌报告处置，改进环境物表清洁消毒及各类监测方法。
血细胞单采室：明确物表清洁消毒方法，改进医废处置流程。
检验科及微生物实验室：改进布局并增加标本处置室，改进职业防护及生物安全，协调临床多重耐药菌报告。
发热门诊肠道门诊：改进通道布局及工作流程，增加治疗室，改进医废及被服处置流程，培训相关医务人员。
急诊手术室：改进手卫生设施，改进工作流程，完善器械及医废处置流程。
儿科门急诊：改进分区及部分布局，改进疑似传染病患儿的就诊流程。
肺功能室：培训相关物品清洗消毒流程。
病理科：改进部分布局，改进医废处置及废液暂存问题，培训医务人员手卫生。
医废暂存处：装纱窗，改进转运流程，改进地面和转运车冲洗装置。
洗衣房：改进部分布局流程，明确抹布、地巾清洗及干燥流程，员工培训。
内外科病房：改进部分布局，改进医废处置及交接流程，改进病房环境清洁消毒方法，改进外科术中带药。
全院取消拖把，改为地巾并统一处理，与后勤共同完善统一清扫车配置，并培训工勤人员使用方法；
明确医院各重点部门空气净化方式，根据不同方式选择不同维护及监测方法。
（三）制度、SOP的整理与修订：在原有的制度和SOP上进行思路整理和修订。
四、三甲冲刺前的工作安排：每周医院院务会、护士长例会、每天晚上一小时碰头会（评审前一周开始）、与医院领导及各科室负责人协调沟通各项工作中遇到的问题。
迎接三甲评审
2017年11月27日迎来三甲评审
院感评审专家：区外专家：清华长庚医院—马序竹；区内专家：自治区人民医院—石荔。
评审时间：11月27日~11月29日 ，27日上午进行汇报，下午开始现场评审，11月29日下午评审总结。
评审所到科室：
污水处理、发热门诊及肠道门诊、口腔科门诊、血透、内镜、消毒供应中心、眼科门诊、门诊输液室、急诊、综合ICU、输血科、检验科、病理科、骨科、血液科、手术室、新生儿科、产房、中医科、儿科门诊、洗衣房、医废暂存处等
评审结果：
三甲评审顺利通过！！
感悟：沈燕老师介绍了赴日喀则市人民医院创三甲冲刺过程中的工作,她在高原缺氧的状况下，走访了29个临床相关部门，涵盖了大多数的临床和医技科室。修订制度，完善SOP，整理了各类相关文书。与30多位援藏专家一起，在短短的21天里，共同改进完善了很多问题，并以优异的成绩完成了这次的创三甲任务。充分体现出院感不是院感科一家的事，而是我们每一位医务人员切身的责任和义务。院感人虽然没有傲人的临床案例，没有惊天动地的丰功伟业和光辉事迹。但始终认真和努力。今天的所有是以往每一步的收获；今天的努力依然会成就未来的每一个成功。
封面图片来自VEER
图文编辑：王小虾
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