讲者：王任贤
整理：张芳蕾(吉林省舒兰市第二人民医院)
责编：王玉兰/倪明珠
来源：2018年全国感控与耐药感染大会
编者按：急诊科是医院最前沿的窗口，是医院感染控制的重点部门，承担着全院急救工作，工作人员不仅会接触到呼吸道传染病人，还会直接接触到患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物等，这些污染物带有大量病原微生物，如不严格按规范化操作，落实标准预防，会成为医源性传播者和职业暴露的受害者。如何防范急诊室院内感染？请听来自台湾防疫学会王任贤理事长带来的《急诊室的感染防控》，这些防控宝典值得我们学习借鉴。
急诊室感染控制的重点
防止传染病在急诊室散播包括：
1.呼吸道传染病：诊断预警重于防护，病患防护重于医护防护，工作中注意呼吸道卫生与咳嗽礼仪。
2.接触传染病：防护重于诊断预警，医护防护重于病患防护，工作中执行标准防护。
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领导阶层的共识
医院领导阶层必须充分支持感染控制业务，医院感染管制委员会必须包含急诊室的主管，医院必须有具体的措施配合急诊室的感染控制作为，并具体呈现在定期及临时的感染管制会议上。
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急诊室硬件结构
1. 急诊室必须有检伤柜台，检伤柜台应尽可能在靠近出口处，且最好能有外移的空间。
2. 急诊室看诊空间应维持开放或半开放空间，并保持空气流畅，开窗很重要。
3. 急诊留观区应维持一公尺的床间柜，不得以任何理由加床。
4. 急诊室必须设有负压隔离病房或简易负压隔离病房，并规划良好的病患输运线。
5. 急诊急救间必须有负压，急诊手术室必须有正压，如果两者不能同时具备优先选择负压；或选用预防性抗生素。
6. 手部卫生及一般医疗急救设备之需求比照普通病房之需求。
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急诊检伤
1. 医院的急诊检伤就是国家的检疫大门，地位非常重要。
2. 急诊检伤的位置必须在急诊室靠外侧区域，并保有可挪到室外的空间。
3. 检伤人员必须由急检资深护理同仁轮调，但每次轮调时间不宜太短，让检伤人员能探知一定时间区间内发生的疾病。
每个第一线医疗工作者或是检伤人员在讯问病史时均必须问到：
是否有发烧？
是否最近几天有发烧？
是否周边的人有发烧？
是否刚从疫区回来？
是否接触动物，尤其是生病的动物？
立即进行个案隔离，立即以症候群通报的方式向卫生单位通报，照顾者应进行个人防护（PPE）。
必须充分了解症候群聚集现象，必须具备发出生物威胁围堵警示的能力，检伤人员应接受完善的训练，并应设立“检伤司令”。
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手部卫生与医疗管路安全
遵守标准防护原则执行医疗行为，依据CAUTI、CRBSI、VAP集束原则管理医疗管路。
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呼吸道卫生及咳嗽礼节
1.教育
（1）民众通识包括所有具有呼吸道症状的人
咳嗽时用卫生纸遮住口鼻，然后将纸丢进垃圾桶，如果可以，咳嗽时应戴口罩，如果有接触道呼吸道分泌物之后要洗手。尽可能保持与别人距离1公尺以上。
（2）医疗机构要推行呼吸道卫生及咳嗽礼节
教育所有HCW、病人、家属及访客，避免散布呼吸道飞沫以预防流感或其他呼吸道病毒的重要性。张贴告示，要求病人及家属主动通报呼吸道症状，并遵守呼吸道及咳嗽礼节。院内公共区及门诊提供口罩给有呼吸道症状者。在院内公共区及门诊区提供卫生纸及挥发性洗手剂。
2.设施要求
（1）门诊的设施要求
门诊应保持通风，医师与病患的诊治距离应维持在1公尺以上，冷气出口应置于医师的头部上方，房间出气口应置于病患所在位置的头部附近。门诊及检查室的候诊区应保持通风，病患与病患的候诊间距应保持1公尺之上。医院门口、急诊内、各加护病房外、手术室外、各门诊及检查室之候诊区内均应张贴呼吸道卫生及咳嗽礼节的海报及设置口罩贩卖机。
（2）急诊室的设施要求
急诊室的气管插管区应有抽风设备，插管区的位置应固定于抽风最有效处；气管镜、肺功能室必须为负压；病房应划定一负压病室或通风区间当作病患取痰的处所，且绝对不能在众人面前取痰。
3.呼吸道卫生及咳嗽礼节的执行方法
（1）个人行为的改变
有呼吸道症状的人应留在家中，不要出门；若必须出门一定要戴外科口罩；打喷嚏或咳嗽时应以手帕或卫生纸遮住口鼻，应尽量在通风处且必须与人相距1公尺以上。
手术室及加护中心内之医护及访客必须全程戴外科口罩，不得任意取下。
执行气管插管、气管镜检查、肺功能检查时应戴N95口罩及面罩（或眼罩）。
（2）病室内的注意事项
病室内的清洁应使用湿拖把拖地、湿布擦拭，不可扫地或用鸡毛掸子掸尘。病室内床单衣物均应用卷的，不可抖动以致产生落尘。
病室内不可使用地毯。
（3）教育训练
护理人员在执行入院卫教时应加入呼吸道卫生及咳嗽礼节之概念给病患及家属，病房护理长有义务监测病房内所有人员是否执行呼吸道卫生及咳嗽礼节，并做成记录。
呼吸道卫生及咳嗽礼节的海报应在医院内很多地方张贴。
（4）员工疫苗注射
无免疫力之医院员工即使是戴口罩亦不得照顾麻疹、水痘、天花的病例。
医院员工在就职前应缴纳疫苗注射之资料，若麻疹、水痘、德国麻疹、百日咳无接种记录者应补行接种。
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医疗行为改变（经验性防护）
某些临床情况在执行医疗行为时会带有感染的风险，值得在尚未获得实验室确认前先进行适当的防护，基本防护观念在平时就应该落实。
腹泻：标准防护+接触防护；
脑膜炎：第一个24小时飞沫防护，口罩/面罩；
皮疹：视临床诊断而定；
呼吸道感染：视临床诊断而定；
皮肤或伤口感染：标准防护+接触防护；
SOP应以微生物传播途径为书写蓝本，疫情出现时再依实际传播状况及严重度调整。
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急救室
急救的病人是唯一无法以病史讯问出是否罹患传染病，必须籍由全面呼吸道防护才能有效防止传染病扩散。
执行气管插管时必须全面负压或局部负压。
医疗人员执行气管插管时必须戴手套、头套、口罩、面罩，穿防护衣。
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被服管理
执行无菌操作必须穿短袖工作服；大面积接触或大量体液血液接触时应穿长袖防护衣；接触病人的床单或被单不能跨病患使用；衣物清洗，不应区分是否携带致病菌，均以相同手法处理（袋装、80℃热水清洗、以含氯消毒水清洗）。
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环境清洁与消毒
每日执行一次例行环境清洁消毒；出现分泌物外溅时，外溅区域应再执行一次清洁消毒；消毒的区域为人手能碰得到的区域；使用的消毒剂为EPA认可的环境消毒剂（500-1000ppm）的含氯消毒剂。
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病患转运
病患转运工具为轮椅或推床时，行进间必须备有擦手纸、垃圾袋、酒精消毒液。轮椅或推床的护送人员必须视病患病情着合适的个人防护；病患若为呼吸道传染病，转运时应戴外科口罩，若为伊波拉或马堡病毒等高接触传染力的病毒感染，转运时病患应着个人防护。
1.救护车的规范管理
配备一名驾驶员与一名以上之救护员，驾驶员只负责驾驶，不负责救护，驾驶员只需要戴外科口罩即可；前舱与后舱为实体间隔，无任何交通；后舱必须有窗，救护及行进中均必须开窗；救护员着甲级防护，病患戴外科口罩；救护车若配备一名救护员，应由家属或医院人员协助搬运，协助搬运人员均必须着甲级防护；病患离去后，救护车必须执行终极消毒，车体外不必特别处理。
2.救护车的物品配备
基本急救设备；救护车内必须配备：两套防护设备，擦手纸，75%酒精喷枪式消毒剂，漂白水，大型垃圾袋，大型抹布（6张A4纸大小）四条。
3.救护车的消毒措施
病患离去后，救护车内必须以75%酒精执行终极消毒，车体外不必特别处理；消毒方法以酒精喷枪喷洒物面，并以抹布抹匀；病人因呕吐、出血或大小便污染救护车时，应立即以大型抹布覆盖，并立即以原倍消毒水浸泡30分钟后擦去，放置于大型垃圾袋中丢弃；执行终极消毒及紧急消毒之人员均必须着甲级防护；执行终极消毒的地点为医院外围空旷下风处。
4.救护员与驾驶员个人防护之穿脱
驾驶员不下车，不接触病人，只需戴外科口罩；救护员必须着甲级防护，着装地点为出发前之基地内；脱除甲级防护必须在救护与终极消毒完毕后，脱除顺序为手套→隔离衣→鞋套→头套→口罩；医院提供污衣袋，污衣由医院负责依规定处理。
5.救护员与驾驶员的追踪
救护员均有依规定着防护，不须列为接触者；驾驶员不接触病人，也不须列为接触者；救护员若因个人防护破损导致出现暴露，可列为接触者，不需预防性投药，只需执行自主健康管理14日，健康管理期间若发烧或出现类流感症状则立即通报、采样、投药。
小 结
面对急救患者，无论是否具有传染性，一律以传染病患对待，必须进行规范的预防隔离。标准预防是有效保护职业健康安全的重要措施，工作环境是工作质量和职业防护安全的基本保证条件。工作中注意呼吸道卫生与咳嗽礼仪，把标准预防落实到急救工作的每个流程和每个环节，对其进行规范管理，有效预防医院感染的发生，符合现代医院质量管理的需要。
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