编者按
新华社北京3月22日电 3月21日14时48分许，江苏盐城市响水县陈家港镇天嘉宜化工有限公司化学储罐发生爆炸事故，并波及周边16家企业。经全力处置，现场明火已被扑灭，空气污染物指标在许可范围内。截至目前，事故已造成47人死亡、90人重伤，另有部分群众不同程度受伤。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，已成了事故调查组。根据习近平指示和李克强要求，应急管理部、生态环境部已分别派出工作组赴现场指导抢险救援和环境监测工作。国家卫生健康委抽调重症医学、烧伤、创伤外科、神经外科和心理干预专家等组成国家级医疗专家组赶赴当地进行医学救援。目前，现场救援、伤员救治等工作正在紧张有序进行中。
当烧伤破坏了人体的重要屏障——皮肤时，自然界形形色色的微生物就变成了最大威胁，感染成为重症烧伤患者的劲敌，是患者死亡的主要原因。下面，我们重温下SIFIC感染官微推送的《如何防控重症烧伤的万恶之源—感染》。
重症烧伤定义
国内---目前尚无明确诠释，习惯把重度以上烧伤定义为重症烧伤。
国外---热力所引起的损伤且至少需要3天的重症监护，其诊断标准包括：成人烧伤总面积（TBSA）大于25%；儿童或老人烧伤总面积大于20%；III度烧伤面积大于10%；累及面部和/或颈部的烧伤，吸入性损伤；有基础器质性疾病的烧伤等。
重症烧伤病程分期
重症烧伤病程分三期：休克期、感染期、修复期。
烧伤感染发病机制
烧伤感染常见部位
烧伤创面感染（主要感染部位）：是“万恶之源 ”
血流感染：菌血症、脓毒症、导管相关性血流感染（CLABSI）
呼吸系统感染：吸入性损伤、肺炎、呼吸机相关性肺炎（VAP）
泌尿系感染：尿路感染、导管相关性尿路感染（CRUTI）
烧伤感染诊断标准
标准一：烧伤伤口的外观或特性改变，如焦痂迅速剥离，颜色变棕、变黑或紫红色，伤口周围肿胀；且组织切片的病理检查显示有微生物侵犯至邻近的活组织。
标准二：烧伤伤口的外观或特征改变，如焦痂迅速剥离，颜色变棕、变黑或紫红色，伤口周围肿胀，且至少具有下列情况之一。
标准三：排除其他原因，至少有下列临床症状或体征之二：发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、低血压，少尿（＜20ml/h）、高血糖（过去能耐受的糖类饮食量）或精神错乱（意识模糊），且至少有下列条件之一。
说明：
仅凭伤口中的脓液并不足以作为烧伤感染的诊断依据，因为这可能是伤口护理不完全所致。
仅凭发热并不足以作为烧伤感染的诊断依据，因为这可能是因组织创伤或患者其他部位感染所致。
在地区烧伤中心工作的烧伤专科医生可能只用标准一诊断烧伤感染。
一些烧伤中心可能将烧伤感染再区分为烧伤创面感染、取皮区感染、植皮区感染、取皮区坏死等，但NHSN都将其统称为烧伤感染。
如何区分定植与感染？
定植与感染都能从创面获得微生物学证据。病原菌侵入了创面周边或深部的正常组织，并造成正常组织的炎症反应，才能提示感染。无炎性反应为定植。
区分方法：进行与创面毗邻的组织活检至少2份
烧伤感染主要病原体
烧伤感染流行病学特征
1、传播方式：包括接触传播、飞沫传播和空气传播（换药、换床单、水浴等产生气溶胶）。
主要传播方式是直接或间接接触传播，例如没有持续规范化的进行手卫生和环境清洁消毒等感控措施。
烧伤患者向外界环境中传播微生物，造成环境中微生物数量增加。在一般情况下，烧伤伤口越大，患者向环境中传播的微生物越多。
携带有微生物的患者都被认为是主要的传染源。
中度或大型烧伤( >30% TBSA)烧伤患者整理/更换床单、换药活动(去除敷料，清洗伤口) 后，空气中的细菌菌落数显著增加。
其他传染源：包括被污染的水疗设备，公用的治疗区域，以及被污染的设备（如床垫），因此，注意烧伤治疗环境中的交叉污染，特别是水源的污染，如去污染困难、生物膜生成、监管不够等成为感染源。
2、易感人群
如何预防与控制重症烧伤感染，挽救患者生命？请看重症烧伤患者医院感染防控十大策略。
策略一：防控基本原则
实施接触传播预防措施（使用一次性口罩，在与病人接触时使用隔离衣和手套）；
数量充足的护理团队（固定护理人员，床护比最低1：1）；
严格手卫生操作，整个烧伤病区所有床位都应安装快速手消毒液（70％的异丙醇/乙醇）；
严格遵守无菌技术操作；
烧伤病房推荐使用空气洁净技术；
使用专用手术室进行手术；
合理使用抗菌药物，进行药敏监测。
策略二： 隔离防护措施
照顾烧伤患者必须遵守标准预防措施；
简单的防护屏障对减少医院内定植和感染有效；
采用隔离衣和围裙以减少交叉污染和伤口定植；
处理开放创面时，无菌手套和面罩的使用至关重要；
适当最小化创面暴露时间；
尽可能限制与不同医疗护理专业人员的接触；
清洁设备时也应适当穿着个人防护装备；
对较大（＞25-30％）烧伤总面积（TBSA）和多重耐药菌定植/感染患者需要额外的预防措施（安置单间隔离，落实接触隔离措施）；
以下患者需要单间隔离
1.>25—30% TBSA烧伤患者；
2.有多重耐药菌定植/感染的较大面积烧伤患者；
3.小面积烧伤但有多重耐药菌定植/感染，特别是有伤口引流导致创面不能处于充分干燥和封闭敷料环境中的患者；
4.洗手和其他预防措施依从性不好的患儿；
5.在外院接受治疗后被转入烧伤病房患者通常会携带多种耐药菌(入院筛查)。
策略三： 环境控制
制定医疗护理设备的消毒和灭菌指南时，必须考虑到烧伤患者广泛的、开放创面，采用正确有效的消毒灭菌方法；
小儿烧伤患者要限制使用非可洗的玩具，如填充类、布料类玩具，因可藏匿大量的细菌并难以消毒；
烧伤病房不应放置植物和鲜花，因为其可成为G-菌（如假单胞菌属）及真菌的储存库；日常清洁，垃圾及污衣处理对减少病原体负载至关重要；
每个病室使用过的铺巾和污染的敷料，应装袋包好后按照医疗废物处理，减少环境污染；
换药床等设备应覆盖无菌的布单，且在每位病人使用之后更换；
每位病人使用后立即用消毒剂擦拭诊疗台及换药台；
特别注意清洁洗手水池，因其可能成为病原体的污染源；水槽应至少每班刷洗，并消毒；
病人转出后应进行终末消毒；
不建议进行日常环境监测培养，通常仅限于水疗室和公共治疗室。
策略四：烧伤创面处理原则
每次更换敷料时，对创面特征、气味或者伤口引流情况进行评估；
处理开放创面时需要执行严格无菌操作；
敷料的材质选择以及更换频率应当视创面情况而定；
如果创面出现坏死物，应当选择清创，而保护性敷料更适合于干净的正在愈合的创面；
对已发生感染的创面治疗包括考虑改变局部药物的单独使用，改变敷料更换频率等；
在发生侵袭感染的病例中，手术清除感染创面，并考虑使用适当的全身抗感染治疗。
策略五：选择适合伤口敷料
根据不同类型的伤口来选择伤口敷料，达到促进上皮生长、控制感染、保持创面湿润、清除坏死组织的目的。
伤口敷料选择表
策略六：烧伤水疗方法
烧伤水疗包括高压冲洗、擦洗、低压冲洗、淋浴、浸浴疗法等；
浸浴疗法存在争议。国内广泛使用但缺少相应规范，如使用指征、浸浴频率、浸浴溶液、消毒标准、水质监测等；
对于具有感染风险的患者，如 TBSA> 25％或有侵入性装置的患者，应慎重使用；
优点：减少细菌负荷；清洁烧伤创面； 易于去除敷料；促进焦痂分离； 除去渗出液和外用制剂；理疗和改善舒适度；
缺点：发热和疲劳；电解质紊乱；形成气溶胶；移植物丢失；败血症；增加感染率和死亡率。
策略七：多重耐药菌感染防控措施
常规感染控制措施，如病人的主动筛查，隔离人群，改善手卫生依从性，强化清洁和环境消毒，这些措施已证实是有效的；
有证据显示使用过氧化氢蒸气系统（HPV）可以更好地清除MRSA和鲍曼不动杆菌污染；
通过集束化感染控制措施的干预，减少鲍曼不动杆菌和MRSA在烧伤病房的传播。集束化感染控制措施包括：主动筛查MDRO患者；定植/感染患者实施接触隔离；推广手卫生；新入院患者预先隔离；终末消毒使用HPV；在走廊安装空气消毒系统；改善材料储存。
策略八：合理使用抗菌药物
对于发热的烧伤患者，强烈反对经验性抗感染治疗，因为烧伤患者出现的发热可能继发于全身的炎症反应；
预防性抗感染治疗建议只应用于立即行烧伤创面清创或植皮的围手术期阶段；
特别注意防止耐药微生物引起的感染：
抗菌药物的使用应当基于烧伤中心患者的耐药监测趋势；
每个烧伤病房应制定针对烧伤单元的经验性治疗用药准则；
全身抗菌药物使用必须采取短期疗程，特别是重度烧伤的患者(TBSA ≥40％)。
策略九：预防侵入性感染的措施有哪些？
烧伤创面的微生物易通过血流传播定植在导管尖端。所有类型的血管内装置均是BSI的重大危险因素；
导管装置应尽量放置在未被烧伤的皮肤处，最好距离创面有一定的距离以防止置入区域污染；
由于这种方法在需要长时间置管的大面积烧伤患者身上通常不可行，所以就有可能需要频繁的更换导管位置；
美国烧伤协会不支持常规变化置管位置，除非目前置管的位置怀疑有细菌定植或感染；
由于不能使用封闭敷料，所以给静脉置管护理带来了挑战。建议可根据创面周围污染的程度每2-4小时更换敷料。
策略十：特殊设备管理要求
设备器械均应定期清理；
不能与其他科室患者共用；
使用一次性物品来防止交叉感染；
进入烧伤病房前应彻底清洁和去污染。
感悟重症烧伤感染防控是一项复杂工程，需要烧伤医疗团队的密切配合和院感科的参与。只有全方位落实防控措施，才能最大限度降低烧伤HAI，对所有患者来说预防感染永远是最佳选择。院感人的责任担当和有所作为，不正在于此吗？
来源：SIFIC感染官微
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