一例隐球菌脑膜炎患者的诊治

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基本情况患者男性，47岁。主因间断发热10余天，加重伴恶心、呕吐2天于2019-03-04入院。病例特点：1、患者中年男性；2、患者缘于10余天前受凉后出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒，伴头憋胀感，偶有咳嗽，无咳痰，无寒战，无鼻塞、流涕，就诊于当地社区医院，考虑“上呼吸感染”，给予“头孢哌酮舒巴坦、更昔洛韦”输液治疗，且需服用“布洛芬”退热治疗，体温偶有下降，但停止用药后可再次出现发热，症状同前；2天前，患者仍有发热，且伴恶心、呕吐1次，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃部内容物，无血色及咖啡色样物质，伴周身乏力、纳差，求进一步诊治收入我科；3、既往体健，否认药物过敏史；4、查体：T36.8℃P70次/分R18次/分BP128/80mmHg神清语利，未触及淋巴结肿大，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体可见II°肿大，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，Murphy氏征阴性，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿；5、心电图：窦性心律，未见ST-T改变。
初步诊断：1、发热原因待查：肺部感染？菌血症？结核病？成人Still病？
诊治经过
1.入院后暂予痰热清抗感染、雷贝拉唑抑酸保护胃粘膜对症治疗
2.完善血细胞分析、肾功能、电解质、心肌酶、心肌标志物、血凝四项、D二聚体、血气分析、BNP监测等结果明确诊断，患者院外血糖偏高，予糖化血红蛋白明确有无糖尿病，查甲状腺功能五项明确甲状腺功能，查尿便常规；查血沉、抗核抗体、抗ENA抗体、免疫球蛋白+补体、风湿三项除外结缔组织病；查结核DNA除外结核感染，查心脏彩超了解心脏结构及功能，查肝胆胰脾，查肺部CT及上腹部CT明确肺部病变情况及肝脏有无占位情况、有无深部淋巴结肿大情况。
D3：肺部CT示:1、双肺下叶坠积性炎症。2、左侧肾上腺增粗，建议进一步检查。泌尿系彩超示：前列腺增生，膀胱残余尿增多，双肾、双输尿管、膀胱未见异常。头颅磁共振示:1、双侧辐射冠、基底节区亚急性脑梗塞。2、双侧额叶、半卵圆中心脑质脱髓鞘改变。
D4：患者头部憋胀，予眼科会诊明确眼底病变情况。精神状态差，仍有发热，体温最高38.5℃，伴恶心、呕吐一次，呕吐为非喷射性，呕吐物为内容物，无血色及咖啡色样物质。
D5：行腰穿，脑脊液测压>300mmH2O，留取脑脊液标本，送化验室脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细菌培养+药敏、脑脊液真菌培养+药敏、墨汁染色、抗酸染色、细胞学等检查。危急值报告 患者脑脊液检查提示墨汁染色阳性，考虑隐球菌脑膜炎

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《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识》
1.隐球菌的鉴定主要分为经典的真菌学鉴定和生理生化及分子鉴定。前者主要包括标本的墨汁染色涂片及培养，是快速鉴定新型隐球菌的重要方法之一。2.隐球菌病的免疫学诊断（血清学试验）临床上最常用的为隐球菌荚膜抗原的检测
3.组织病理学检查对隐球菌病的诊断具有重要意义，在病变组织中发现隐球菌成分是诊断的金标准

小白天使

成人Still病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征
成人斯蒂尔病是一种少见类型的类风湿关节炎，临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎。它表现为咽痛，不明原因的突然高热，达39～40℃以上，发热可持续数周或数月不等，伴有躯干、四肢皮疹，不痒，随热退而消失，多数患者有肝、脾、淋巴结肿大，血象白细胞数升高，亦可呈类白血病反应，血沉增快，类风湿因子阴性
这个患者的症状不符合成人Still病。

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脑脊液检查

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诱导期推荐首选低剂量两性霉素B（0.5～0.7 mg·kg -1 ·d -1 ）治疗非HIV/AIDS相关隐球菌性脑膜炎，具有较好的疗效和安全性。但由于两性霉素B的不良反应相对较多，尤其是肾毒性，且其不良反应与累计剂量相关，故宜密切监测血常规、肾功能、电解质。如果没有禁忌证，必须联合氟胞嘧啶（100 mg·kg -1 ·d -1 分4次服用）治疗，也可以联合氟康唑治疗；而对于有肾功能不全等基础疾病或两性霉素B治疗失败患者，国内初步临床研究显示，低剂量氟康唑（400 mg/d）效果不佳，建议采用高剂量氟康唑（600~800 mg/d）治疗  ；也可选用伊曲康唑（第 1~2天负荷剂量200 mg，12 h 1次；第3天起维持剂量200 mg/d静脉滴注） ，但对于肾功能不全患者（内生肌酐清除率<30 ml/min）不推荐使用静脉滴注；或选用伏立康唑静脉滴注（第1天负荷剂量每次6 mg/kg，12 h 1次；第2天起维持剂量每次4 mg/kg，12 h 1次），但肾功能不全患者（内生肌酐清除率<50 ml/min）也不推荐使用静脉滴注。