接触传播是医院感染中最重要和最常见的一种传播途径。2003年世界暴发流行SARS（严重急性呼吸道综合症），就是以接触传播为主要传播途径的医院感染暴发事件。有学者研究结果显示，新生儿医院感染暴发事件传播途径以接触传播为主（占77.78%），传播来源主要包括产妇或患儿带菌、暖箱污染、医务人员手交叉感染等。多重耐药菌在患者、医务人员及环境中广泛存在，耐药性严重；医护人员与患者间的交叉护理现象是引起病房中多重耐药菌定植感染的关键因素，多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌且易造成暴发流行, 接触传播是多重耐药菌的主要传播途径。正确认识接触传播、掌握经接触传播传染病隔离与预防措施是预防控制医院感染的重要手段。
一、术语和定义
1.接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。
2.多重耐药菌(MDRO)：指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药(XDR)和全耐药(PDR)。
二、认识接触传播
病原体从一个人传给另一个人是主要的传播方式就是接触传播，它可以分为间接接触性传播和直接接触性传播。直接接触传播包括在感染者或携带者与易感者之间通过体表间直接接触及物理传递而传播微生物。非直接接触（间接接触性传播）包括接触易感者，但是由于易感者具有受污染媒介（如受污染的手）而导致微生物的传播。
（一）直接接触传播是指微生物由一个人传给另外一个人时不需要有污染的物体或人为中介。这种传染方式发生在病人与病人或病人和看护人员之间的几率比较大，患者与医务人员之间也会发生。在患者和医务人员的直接接触传播机会包括:血液或被血液污染的体液接触黏膜或破损的皮肤直接进入照顾者体内；照顾者直接接触疥疮患者皮肤，疥螨由感染者直接传给未戴手套的照顾者;没有戴手套的医疗保健人员为单纯疱疹病毒患者做口腔护理后感染疱疹性化脓性指头炎或单纯疱疹病毒通过未戴手套的患有疱疹性化脓性指头炎的医疗保健人员的手传给患者。
（二）间接接触传播是指病原体传播需要有被污染的中介物或人。大量研究显示医疗保健人员污染的手对间接接触传播起到了重要作用。呼吸道合胞病毒、铜绿假单胞菌等病原菌通过共用玩具在儿科患者中传播;外科手术器械及内镜等清洗、消毒或灭菌不彻底造成感染在患者间的传播均为间接接触传播。对于甲型H1N1流感病毒的传播途径，它与季节性流感类似，通常是通过感染者咳嗽和打喷嚏等进行传播。根据资料显示，人可能通过接触被甲型H1N1流感病毒感染的环境，或通过与感染甲型H1N1流感病毒的人发生接触感染。可以通过接触物体、握手等方式，经过手将病毒带至呼吸道。此外，病毒也可以在书本、笔等常接触的物件上，存活数小时之久，直至人接触到这些物件而导致被感染。
三、接触传播的隔离与预防
接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者。在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防，隔离病室悬挂蓝色隔离标志。
（一）患者的隔离
患者最好安置在单人隔离房间。如果单人房间有限，优先把容易引起传播的患者 (如持续引流、大便不方便等) 安置在单间；同种病原体感染的患者可安置于一室；如果与非感染患者或非同种病原体患者安置在一个房间时，避免与有高危感染因素或容易引起传播的患者安置在一起 (如免疫功能低下或预期长时间住院的患者) ，另外要保证床间距>3英尺，病床之间最好有帘子作为物理屏障，以减少患者间接触，需要强调的是要注意手卫生。
限制患者活动范围，减少转运；如需要转运时，应把患者感染或定植的部位遮盖起来，以减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染负责转运的人员应做好个人防护。
（二） 医务人员的防护
1.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。
2. 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。
3.直接接触患者皮肤、患者周围环境和患者用过的器械设备时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套, 洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。医务人员进入隔离病室从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。
四、MDRO医院感染预防与控制
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
医院内 MDRO的传播源包括生物性和非生物性传播源。MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。被MDRO污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播的最重要途径；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播； 其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加。
（一）MDRO主要感染类型与危害
MDRO感染的危险因素主要包括：①老年；②免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和/或化学治疗的肿瘤患者）；③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；④近期（90d内）接受３种及以上抗菌药物治疗；⑤既往多次或长期住院；⑥既往有MDRO定植或感染史等。
（二）手卫生管理
手卫生能有效切断主要接触传播途径之一的经手传播病原体，降低患者医院感染发病率。按世界卫生组织（WHO）提出的实施手卫生的5个时刻，医务人员在接触患者前、实施清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液/体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。
（三）隔离预防
1.MDRO感染/定植患者安置
应尽量单间安置MDRO感染/定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间。不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施。隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示。
2.隔离预防措施
隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套和隔离衣。
MDRO感染患者、定植者的隔离期限尚不确定，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。
3.环境和设备清洁消毒
（1）清洁消毒原则遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械尽量专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。擦拭布巾、拖把、地巾宜集中处理；不能集中处置的，也应每天进行清洗消毒，干燥保存。MDRO感染/定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理有关规定进行处置；患者出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。环境表面检出MDRO时，应增加清洁和消毒频率。
（2）常用环境和设备消毒方法
①有效氯200～500mg/L消毒剂擦拭，作用时间＞30min；
②1000mg/L二氧化氯消毒剂擦拭， 作用30min；
③70%～80%（体积比）乙醇擦拭物体表面两遍，作用3min；
④1000～2000mg/L季铵盐类消毒剂擦拭，作用时间15～30min；⑤酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒，作用3～5min或反复擦洗消毒5min；
⑥1000～2000mg/L过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间30min；
⑦在密闭空间内，相对湿度≥70%，采用浓度为60mg/m³的臭氧作用60～120min；
⑧紫外线灯消毒物体表面，作用30min；
⑨其他符合有关规范的消毒产品如消毒湿巾，其使用方法与注意事项等应参照产品使用说明书。
4.合理使用抗菌药物
严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
5.建立和完善对MDRO的监测
①加强MDR0监测工作。对MDRO感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断MDRO感染患者和定植患者。
②提高临床微生物实验室的检测能力。临床微生物实验室发现MDRo感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测MDRO感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
6.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施
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| | 双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒 | |
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参考文献
[1] 黄奉毅,冉红芬,李小荣,陶红英.新生儿医院感染暴发事件的特征与预防控制[J].中国现代医药杂志,2018,20(07):69-71。
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[3]黄勋,邓子德,倪语星,邓敏,胡必杰,李六亿,李家斌,周伯平,王选锭,宗志勇,刘正印,任南,李卫光,邹明祥,徐修礼,周建英,侯铁英,鲜于舒铭,胡成平,艾宇航,王玉宝,秦秉玉,刘进,吴佳玉,郑波,孙树梅,赵鸣雁,吴安华.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(01):1-9.
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[7]贾会学,李六亿.《美国CDC隔离预防指南2007～防止感染因子在医疗机构内传播》介绍[J].中国护理管理,2009,9(11):7-10.
本期测试题
(一) 判断题（对：＋ 错：－）
1.多重耐药菌,主要是指对临床使用的三类抗菌药物同时呈现耐药的细菌（ ）
2.耐万古霉素的金黄色葡萄球菌患者解除隔离指征是临床症状好转或治愈，两次培养阴性。（ ）
（二）多项选择题
1.常见的多重耐药菌有( )
A.鲍曼不动杆菌 B.大肠埃希菌 C.肺炎链球菌
D. MRSA E.VRE
2. MDRO感染的危险因素主要包括（ ）。
A. 患有糖尿病 B.气管切开 C.既往多次或长期住院
D.长期留置导尿管 E.近一周内接受3种及以上抗菌药物治疗
第七季第五期正确答案：(一)判断题 1.－ 2.－
（二）多项选择题 1.ABD 2.CE
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发表于 2019-3-11 23:57:20
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