【感染科普笔记2019-3-1】施毅丨来，测一下关于HAP/VAP的“经验值”

i紫晶

施毅丨来，测一下关于HAP/VAP的“经验值”

讲者丨施毅

整理丨梁丹燕（南宁市第二人民医院）

责编丨叶青/李燕

来源丨2018年感控与耐药感染大会

智慧的本质，是在缺乏充分证据的情况下作出正确决定的能力。陈柏义教授的这句话是对“经验”二字的完美诠释。So, 凭经验，你在下图中看到了什么？

                               
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小狗？小兔？小动物？......

Nononono，这说明你的“经验值”基本为负，“智慧”基本不存在哒！

提高“经验值”的关键点在于：

细致观察，勤于思考

来，再给你一次机会！

                               
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还是小动物？？？？

                               
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一幅图画，想要凭经验判断尚且如此“曲折艰难”，临床上对于HAP/VAP的经验性抗菌药物治疗，那更是雾里看花，众说纷纭！在2018年感控与耐药感染大会上，解放军南京总医院呼吸科施毅教授结合国外的HAP／VAP指南，重点介绍了我国今年颁布的《成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》中的HAP／VAP经验治疗方案，为临床医生对HAP／VAP经验治疗指导了方向。

                               
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一、何为HAP/VAP的经验性治疗？

• 在确立HAP/VAP临床诊断、安排病原学检查后尽早开始抗菌药物治疗；
• 通常未明确感染的病原体；
• 根据当地病原菌流行及耐药状况确定治疗方案。
  
  

二、经验性治疗的益处

• 开始经验治疗充分，可缩短住院时间；
• 抗感染的时机恰当，有助于改善感染者预后，明显降低HAP/VAP的病死率。
  
  

三、经验性治疗的难点：正确评估

• 正确的评估疾病严重程度；
• 正确的评估感染的病原菌及其耐药性。
  
  

1、疾病严重程度的评估：目前尚无统一的意见。

（1）美国说：

• 需要机械通气；
• 合并感染性休克。
  
  

（2）中国说：

HAP：

• 需要机械通气；
• 感染性休克。
  
  

VAP：

• 一般均视为重症；
• 长期MV者，参照SOFA、APACHEⅡ评分。
  
  

2、耐药危险因素的判定

（1）美国说：

2005年指南版：

• 90天内曾使用抗菌药物；
• 入院超过5天；
• 居住在耐药高发的社区或特殊医疗机构；
• HCAP(四种情况)；
• 正在接受免疫抑制剂治疗或存在免疫功能障碍。
  
  

2016年指南版：

• VAP：使用抗菌药物、休克、ARDS、透析、住院≥5天；
• HAP：特别强调近三个月内是否静脉用过抗菌药物。
  
  

（2）欧洲说：

• 耐药低风险：无脓毒症休克、或无MDR其他风险因素、未暴露于高耐药背景医院（高耐药背景是指本地诊疗患者的微生物学耐药性>25%）。建议使用窄谱抗菌药物（弱推荐、非常低质量证据）；
• 耐药高风险：铜绿假单胞菌和产ESBL病原菌、不动杆菌属高耐药率地区；疑似新发HAP/VAP的脓毒症休克患者；收住医院的当地流行病学资料为高耐药率背景；伴有其他（非典型）的MDR风险因素的患者。建议使用广谱抗菌药物（强推荐、低质量证据）。
  
  

（3）日本说：

• 将耐药菌风险因子规定如下4项，存在2项以上则作为耐药菌高危险组。
• 过去90天内静脉输注过抗菌药；
• 过去90天内住院2天以上；
• 免疫抑制状态；
• 活动能力低下：PS≥3，Barthel指数<50，不能行走，管饲或中心静脉营养法。
  
  

（4）中国说：

                               
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公认的原则：重视当地微生物学。

• 建议所有医院定期发布“抗菌药物谱”，特别是危重患者；
• 建议根据当地HAP/VAP病原菌分布情况及药敏数据决定经验性抗菌治疗方案。
  
  

四、经验性治疗的推荐方案和药物

1、美国说：

（1）VAP初始经验性抗菌治疗建议

                               
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（2）HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议

                               
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2、欧洲说：

                               
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3、日本说：

• 升阶梯治疗：非危重症 and 非高耐药风险患者；
• 降阶梯单药治疗：危重症患者；or 高耐药风险患者；
• 降阶梯联合治疗：危重症 and 高耐药风险患者。
  
  

4、中国说：

（1）HAP初始经验性抗菌治疗建议

                               
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（2）VAP初始经验性抗菌治疗建议

五、HAP/VAP治疗的疗程

（1）美国说：

• VAP：推荐7天疗程（强推荐，中等级证据）；
• HAP：推荐7天疗程（强推荐，极低等级证据）；
• 停药标准：建议使用PCT水平和临床标准指导停用抗菌药物（弱推荐，低等级证据）。不要单独使用临床标准或CPIS。
  
  

（2）欧洲说：

• 建议疗程为：7-8天（适用于没有免疫缺陷、囊性纤维化、脓胸、肺脓肿、空洞或坏死性肺炎，及治疗反应良好的VAP患者）；
• 无法短疗程：初始抗菌药物治疗不恰当；严重免疫功能低下（例如粒缺或干细胞移植）；高耐药率病原；铜绿假单胞菌；碳青霉烯耐药不动杆菌和肠杆菌科细菌；使用二线抗菌药物治疗（如粘菌素、替加环素）；
• 停药：低HAP可能性和72h内没有临床症状进展者>3天内停药。（CPIS低，新发症状不提示肺炎，评分≤6和持续时间不足72h）。
  
  

（3）中国说：

如果患者：免疫功能正常、无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，则

• 通常疗程为7-8天；
• 需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素；
  
  

如果患者：病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎，初始治疗无效则：酌情延长疗程。

小结：HAP/VAP合理经验性用药的关键

• 是否建立人工气道和机械通气；
• 判定病情的严重程度；
• 判断可能的耐药危险因素；
• 根据当地耐药性资料选择恰当的初始抗菌药物。
  
  

感 悟

经验不是真理，也是不能一味套用的！所以不同国家对HAP/VAP经验性治疗的指导意见是不一样的。临床医生应该对参照指南，根据本国本院的实际情况，细致观察，勤于思考，最后做出正确评估，确定患者的具体经验性治疗方案。

图文编辑：王小虾

小白天使

这样的一幅图画，想要凭经验判断正确真的感觉“曲折艰难”{:8_883:}
谢谢老师分享！！！很受益。

jerkran

nice，谢谢收藏！！！！！！！！！！！！！！！！！！