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洗手设施：朋友还是魔鬼？ 原创： 王静 [url=]SIFIC感染循证资讯[/url] 检索：李莉 翻译：王静（天水市第一人民医院） 审校：周玲米（桂林市疾病预防控制中心） 编者按： 洗手是控制医院感染最经济、最有效、最简单、最方便的措施。一直以来，在工作和学习中，我们关注更多的是洗手的时机、时间、正确率和依从率等，却很少去了解洗手设施与感控的关系，比如水龙头、洗手池、排水管等。他们，到底是朋友还是魔鬼呢？看完这篇文章，相信你心中就会有答案！ 在洗手台（HWS）洗手是预防交叉感染的一个关键措施。（HWS：流动水和排水系统之间的设施）。HWS的广泛使用和不合理的布局/设计伴随感染风险。尽管已经有文献提出警告，但45多年来，对相关危害的认识一直没有得到重视，直到2012年贝尔法斯特发生新生儿假单胞菌暴发才迫使人们改变观念。将风险降到最低要求采取一种全面的方法，而不仅仅是测试从HWS出口流出的水是否存在铜绿假单胞菌或其他病原体。有证据表明，大部分的水路感染没有被发现。 本文的目的是批判性地检查HWS的设计和伴随的风险。 洗手台： 如果没有特殊说明，HWS的主要和唯一的目的是手部净化。不存在标准化的设计。HWS主要由三个部分组成：水龙头、洗手池和附件，附件的存在将洗手池转换成了HWS。其他必须品还包括连接水系统和排水管。 水龙头： 水龙头的功能是手在不被污染的情况下，就能控制水的温度/流量/喷射。 苏格兰的《供水条例》要求运送或接驳公共水管的配件不应污染供水系统，并应具有“适当的品质和标准”。为达到这一要求，最好选择被水法规咨询计划（WRAS）批准的产品。即使经过WRAS的批准，但并不能排除生产过程中的细菌污染，因此有必要询问制造商如何降低风险。 水龙头出口的设计越简单，生物膜形成的风险就越低。 塑料曝气器/流平直器（生物膜形成的风险）应避免使用金属，曝气器/流平直器是安装在出口端的插入件；曝气器吸入的空气与水混合，使水感觉柔软，并且平直器确保离开出口的水柱是均匀的，以便最大限度地减少溅水的危险。
不推荐使用天鹅颈的设计，因为在两次用水之间有一个静水柱。
可以考虑易于拆卸的设计，方便进行清洁或消毒的新型出口，Garvey等人成功地将这样的出口作为减少铜绿假单胞菌传播的一种措施。在选择出口时，应该考虑使用过滤器的性能；如果需要连接过滤器的适配器，是否有足够的空间可以安装？这些过滤器可以防止经水传播的病原体从出口流出，基本的问题得以解决。 file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 关于采用感应式出口还是和用肘关节操作出水仍存在争论。传感器出口的问题主要集中在（生物膜风险）复杂性、感应器位置（出口末端有手污染的风险）和手动冲洗的困难。后两种风险是可以解决的。 首先，将感应器标准化地放置在出口后面的面板上，其次，将更好的设计用于手动冲洗，或者可以编程为自动冲洗（同时记录数据）。用水使用率低时表现出明显的优势。许多弯头操作的出口由于不恰当地结合了恒温混合器阀/恒温混合器丝锥而过于复杂，由于维护和检查，导致生物膜的风险增加。 在临床，许多人更喜欢用肘部操作的出口，而不是用感应器出口。然而，一项观察研究发现，在97%的情况下，操作者使用手来来启动肘部操作的出口，57%的情况下关闭出口，手部可能再次受到污染。在手卫生培训中，经常没有如何正确使用HWS的内容。 洗手池 这个水池的功能是收集使用过的水。 水池设计应尽量减少溅水的风险，并确保表面光滑耐磨，水流进下水道时（避免停滞）以减少产生生物膜的风险。为了防止物品放置不当，最好使用最小的置物架。应避免溢流，因为与排水沟的直接连接处含有丰富的细菌菌群。下水道是通往废水池的直接通道，是细菌污染的重要来源。凹陷的排水道是关键的特征；水直接击中排水道会带来高风险，因为会水流会打散排水处的生物体。 附件 附件的功能是确保手部充分去污。附件至少包括液体洗涤剂和干手设施。清洁剂和喷嘴应该整体更换，而不是空时再加满。可以提供保湿霜来保持皮肤健康。经常用海报展示正确洗手的方法和时机。 连接水和排水的部件 虽然不是HWS设计的组成部分，但连接水和排水的系统是很重要的。使用柔性软管(含有乙烯丙烯二烯单体)将供水与出口连接增加了生物膜的风险，并且应当避免或评估现有设施中的风险。 排水系统 排水系统的功能是将洗手池与废水系统连接，并防止下水道臭味逸出。基本上，排水管是连接水池和废物系统的管道，它带有一个集水器来保存水，防止下水道气体进入建筑物。集水器是细菌生长的良好环境，提供水分和营养（沉积在池底中的有机物被保留在里面）。为了防止有机物寄生，水槽和排水管之间应该平滑。排水管应该让水自由流动，并有足够的能力防止积水。局部不良的排水可以在水池底部和集水器之间形成一段水柱。虽然材料没有被具体规定，但它们应该能够承受与漂白剂或其他消毒剂的接触。1970年，Kohn发明了一种装置（“Kohntrap”）对集水器进行热消毒。新的方法有热、紫外光和超声波的组合。虽然对于他们没有规范，但是在新建楼宇的高风险区域可能会考虑使用它们。 一、细菌如何污染HWSs? 通过供水系统； 污染的配件； 不正确的使用和在安装/维护/清洁过程中的不良卫生习惯； 排水管道污染。 二、传播途径： 手； 设备； 对病人进行清洁护理； 水流的喷溅； 其他。 三、传播风险： 1、如何将单个组件集成到HWS中： 肘部操作水龙头的位置； 肥皂和干手设施的位置； 水的喷溅； 感应水龙头的感应位置； 周边空间； 2、HWS如何融入医院环境和正确施工、使用（教育）、清洁和维护： HWS是必须的吗？ HWS的放置标准是什么？ 如在有血液、体液暴露风险的患者居住的房间；在可以处理血液/体液的房间。 3、正确放置 可及性； 避免不适当的安置； 讨论： 在1967年，Kohn报告了HWS传播铜绿假单胞菌。当时，他的发现遭到了英国微生物学界的普遍反对，他们认为有机体是从一个病人到另一个病人。2011年的贝尔法斯特疫情和随后的指导证实了Kohn的观察，但为时已晚，无法在接下来的几年中防止大量新生儿/成人死亡。 Kohn的发现被反对还有另外一个原因：当有机物是病房特有的或被认为是这样时，很难识别交叉感染。单位员工倾向于接受他们所认为的规范。对于成人重症监护室（ICU），铜绿假单胞菌不存在指示内源还是交叉感染的阈值。几十年来，由于缺乏标准，成人ICU一直未发现经水传播。对于新生儿来说，应该容易发现，因为铜绿假单胞菌不是正常新生儿菌群的一部分。即使细菌分离出来非常少，也会引发一场哗然。然而，在贝尔法斯特之前，许多新生儿单元出现铜绿假单胞菌，但是并没有受到质疑。 关于水源性疾病暴发的文献以多重耐药菌（耐药假单胞菌菌株）为代表，但最近，产碳青霉烯酶的也逐渐增多。虽然多重耐药菌是令人恐惧的，但从某种意义上说，它们也是“朋友”。因为可以通过它们，调查和了解传播途径。 是否漏掉了大量的经水传播事件？ 证据表明情况可能就是这样。霍普曼等人评价移除水槽和引入无水护理对ICU获得性革兰氏阴性杆菌发生率的影响。与水槽相关的产ESBL肠杆菌的爆发为这项研究提供了支持。研究报告革兰阴性菌（不仅仅是肠杆菌属），定植率显著降低18%（p<0.02），住院时间超过14天的患者降低最明显。认识到这一问题是衡量适当感染控制、医院设计和工程应对措施的关键。 从病房员工到医院建筑师和卫生设备制造商，所有阶层都需要将文化转变为卫生服务。最重要的是，必须认识到对人类健康构成的风险。需要改进硬件服务的设计、放置、安装和正确使用。当医院新建在供水系统中仍然存在可预见的重大设计故障（即将冷水储水箱放置在热水机房内）时，热水供应系统几乎无法正确安装。行业内似乎没有任何监管治理体系可以弥补这一点。虽然细菌在数十亿年里磨砺了它们的住所（生物膜），但是集中学习和施行改进并不是医院建设的一部分。 医疗用水系统的建设/设计仍然很差，除非各团体（建筑师、建筑公司、医院工程师和感染控制）在一起讨论并形成意见，真正了解风险和要求，并提供指导。对于一个成功的医院建筑团队，至关重要的是能够并愿意利用每个部门提出的反馈来不断改进。 40多年来，医院在很大程度上忽视了水传播的途径。是否需要更多的证据？或者是否需要大量关于多重耐药菌的报告，了解为什么敏感微生物的交叉感染未被发现，以及有足够的常识阻断水传播途径？ 原文请看：Weinbren M J . The Hand Wash Station, friend andfiend?Journal of Hospital Infection 100 (2018) 159e164
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发表于 2019-2-14 08:28:12
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