进入20世纪中期，伴随各种新发传染病和感染性疾病的发现，抗菌药物过度使用带来的耐药菌现象、多种条件致病菌的侵袭力增强以及人类和大自然之间的不和谐，使医院感染开始被全球医务界广泛关注。1961年全球第一届医院感染会议在英国伦敦召开，揭开了现代医院感染管理的序幕。世界各国建立了医院感染管理组织，开展感染相关监测工作，制定各种控制措施与指南，不断提出各种新的控制理念与消毒灭菌技术。
进入21世纪，美国联合委员会（The Joint Commission，TJC）于2002年制定了《全国患者安全目标》（NPSGs）计划［5］。2004年10月，“世界患者安全联盟”成立。发达国家与发展中国家积极参与，纷纷在本国成立了不同形式的“患者安全联盟”组织，并在WHO不断推出和更新患者安全目标的基础上建立和制定本国的患者安全目标。
其中，WHO推出和倡导的医院感染控制目标“清洁卫生更安全（Clean Care is Safer Care）（2005—2006）”、“今天不采取行动，明天将无药可用（No action today means no cure tomorrow）（2011）”引导了全球性医院感染控制工作的深入发展。
针对世界各国住院患者感染率高居不下的状况，各国学者更是开展了与感染相关的经济学评价研究，以及感染与流行病学、微生物学、循证医学、预防医学、行为医学等的关联性研究，将医院感染从单一的临床管理行为融入基础科学研究，全球医院感染控制工作呈现出系统化、科学化、规范化的发展态势，顶层设计与控制策略更加深入实际，诸多控制措施在推进与落实中表现出显著的成效。
20世纪80年代初，中国发现了第一例HIV感染者和疑似耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染病例，引起原国家卫生部高度重视。经相关调研与论证，1986年4月开始，原国家卫生部相继成立了医院感染监控研究协调小组、医院感染监测网以及消毒专家咨询组，制定了《医院内感染监测、控制的研究计划》，颁布了我国首个《消毒管理办法（试行）》（1987年9月）和首部《传染病防治法》（1989年2月）等。1989年全国医院评审工作启动，针对当时国内对医院感染认知和重视上的严重不足，医院评审标准特别设置了“医院感染管理”专项检查标准，并以此要求和推动各级医疗机构重视和开展感染控制工作。
20世纪90年代前后，各种原因导致的医院传染病和感染性疾病暴发流行频繁发生，原国家卫生部连续发布一系列规范性管理文件［6］。其中，1992—1994年下达的关于加强一次性使用输液（血）器和注射器以及一次性医疗器具毁形的通知，首次提出了从一次性医疗器械管理上堵塞感染源。
1994年我国首部《医院感染管理规范（试行）》［卫医发（1994）第36号文件］发布，该规范分别从医院感染管理组织、医院感染监测、医院感染管理措施等3个方面制定了较为详细的管理规则和实施措施。据此，全国各级各类医疗机构加强了医院感染控制的组织机构与制度建设、人员培训与岗位履职；感染控制的相关理念、知识、技术、装备不断发展和提升；医院感染控制专（兼）职人员也相继开展了对感染的初步研究与探讨。
进入21世纪，医院感染控制形势更加严峻。重症急性呼吸综合征（SARS）和人禽流感的暴发流行、耐药菌现象的愈演愈烈、卫生经济受到医院感染的冲击等，使全国医院感染控制工作再度被置于国家卫生与健康的顶层设计上。继“世界患者安全联盟”的成立，中国 “患者安全联盟”也于2004年下半年成立，并由原国家卫生部直接领导和主管。对于构成患者不安全因素之一的医院感染，每年由中国医院协会推出和调整有关安全目标与具体任务。
2011年原国家卫生部颁布了《三级综合医院评审标准》，医院感染控制独立成章，手卫生亦成为重要的患者安全十大管控目标之一。国家各部委的高度关注和积极推动，促进了医疗机构医院感染性疾病科和专职感染控制办公室组织构建的完善，人力资源得到积极调配，各级医院感染专业组织学术活动活跃，相关期刊杂志良性发展。高级别的基于循证科学和分子生物学的感染控制科研水平不断提升，循证医学与精准医学的理念被引入感染控制实践与理论研究中。特别是国家卫生标准委员会医院感染控制标准委员会和消毒标准专业委员会的建立，促成了约50项与感染控制相关的国家级标准、规范、指南的发布，有力推动了多项感染控制措施的落实。
2015年国家医院感染质量管理与控制中心的成立，进一步促进了全国医院感染监测数据的信息集成与质控指标体系的建设。至此，全国形成了一个集医院感染控制与患者安全管理于一体的良性工作机制和网络运行覆盖平台。
2 口腔（牙科）感染控制历史回顾与进展
2. 1 国际上的牙科感染控制工作
2. 1. 1 牙科医学史上早期对感染的认知
现代牙医学学科的创立始于1728年，其标志为被称为“现代牙科学之父”的法国军医皮尔·福夏尔（Pierre Fauchard，1678—1761）出版的第一部牙科专著《外科牙科学》（Le Chirurgien Dentists）［7］。现代牙科专业学科的建立始于美国［8］。
1839年美国创办了世界上第一本牙科期刊《美国牙科科学期刊》（American Journal of Dental Science）；1840年美国创立了第一所独立的牙科学院——巴尔的摩牙医学院（Baltimore College of Dental Surgery）；同年再度成立了全世界第一个牙医师的全国性组织——美国牙科外科医生协会（American Society Dental Surgerys）。但早期由于牙科从业人员对感染性疾病认知的局限，其牙医学专业学科的建立并没有推动牙科诊疗活动中感染控制工作的开展。
直到20世纪中叶，牙医学研究领域的两项重要发现开始对口腔健康和全身健康产生重要影响［7］。一是龋病和牙周病的病因研究均明确其致病菌的存在为发病先决条件，实质是慢性感染性疾病。二是随着研究的深入，发现口腔疾病与全身系统性疾病之间存在某种关联，如牙周感染可能成为全身多种疾病包括呼吸道感染在内的危险因素；牙周炎与糖尿病存在双向关联；口腔多种微生物的存在可能形成致病因素等。
20世纪70年代起，国外有学者开始重视经血液传播疾病与口腔诊疗的关系如慢性乙型肝炎等。
20世纪80年代初期由于HIV感染者的被识别，以及相关经血、经唾液传播疾病的文献报道，欧美等发达国家开始对口腔诊疗与牙科感染控制进行临床研究，自此牙科领域感染控制工作逐渐被认知和重视。
2. 1. 2 部分国家牙科领域感染控制工作的开展
1986年美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）制定了首部《推荐的牙科感染控制实践》（Recommended infection-control practices for dentistry）［9］，运行7年后对其进行修订形成1993版［10］。 又经多年实践与不断研究，在美国CDC陆续发布其他专业感染控制指南以及联邦机构和相关专业组织颁布各种标准、推荐内容的基础上，2003年正式发布了《牙科保健机构感染控制指南》（Guidelines for infection control in dental health-care settings—2003）［11］。
2003版《指南》的编写原则与1993版保持一致，继续强调牙科从业人员的自我健康保障措施、职业暴露防护措施、环境表面消毒以及正确执行牙科器械消毒灭菌措施等基本原则，另增加了手卫生、口腔预清洁、牙科综合治疗台水路管理、特殊感染性疾病控制措施、口腔外科感染控制措施、感染控制评价、教育培训以及标准预防等新内容，涵盖了从职业防护到医疗设备、器械、环境的消毒灭菌方法和实践性操作以及感染控制管理的各方面，内容详尽并具有创新性。目前2003版《指南》虽非全美牙科强制性标准，但部分州依然视该指南为新建诊所开业的重要参考或执行标准。美国职业安全与健康管理部门也依据该指南调整了工作场所要求和雇佣人员条件；许多牙科诊所也据此更新或制定了新的标准规范流程（SOP） ［12-13］。
英国卫生部2003年制定的《牙科感染控制建议书》（Advice Sheet：Infection Control in Dentistry）采用了标准预防的概念，对职业防护、一次性医疗用品、器械清洗消毒、物表消毒、医疗废物处置、血液溢出处理等感染控制措施进行了规范性描述。同时提出病理标本传递、口腔印模、修复体及正畸材料消毒、设备选用、口腔外科手术室设计布局等具体环节管理问题，并前瞻性的提出新发传染病概念，强调未采取控制措施导致感染的将会受到执业行为不当的指控［14］。2009年再次颁布并于2013年修订的《卫生技术备忘录01-05：基层医疗牙科操作中的去污》（Health Technical Memorandum 01-05：Decontamination in primary care dental practices），重在强调牙科可复用设备及器械的去污处理，特别是诊疗中快速周转的复用牙科器械管理，明确了牙科器械使用与保障患者安全的原则与要求［15］。
澳大利亚“国家健康与医学研究委员会（National Health and Medical ResearchCouncil，NHMRC）”根据本国CDC的有关要求制定完善的“控制感染原则”，并由其“感染控制管理委员会（Australia Infection Control Committee）”对感染控制的知识与技术进行统一指导与管理［16］。据此，2009年澳大利亚牙科协会（Australia Dental Association，ADA）颁布了《澳大利亚牙科协会感染控制指南》（ADA Guidelines for infection control），2012年结合NHMRC发布的《澳大利亚医疗保健感染预防和控制指南》再行修订并颁布了第2版［17］。该指南原则上每3年修订一次，以确保其内容与感染控制所进行的循证医学研究相一致，目前已更新至第3版（2015年）［18］。指南主要提出了包括对牙科医生及其临床支持人员、传染病的传播控制、每日诊疗的SOP、消毒灭菌与隔离以及口腔放射诊疗感染控制等在内的有关要求和具体措施。
加拿大牙科协会（Canadian Dental Association，CDA）1995年发布了《感染控制流程的建议》（Recommendations for infection control procedures）［19］，1998年进行修订。在美国CDC 2003年发布《牙科保健机构感染控制指南》之后，加拿大牙科协会也依此正式颁布了《牙科诊所的感染预防和控制：一个改善安全性和依从性的机会》（Infection Prevention and Control in the Dental Office：An opportunity to improve safety and compliance）［20］。此份文件产生的依据主要来自美国CDC指南及相关文件、CDA文件、美国劳工部文件、感染控制和流行病学专业人员协会（APIC）的立场文件以及已发表的研究论文。
德国2005年发布了《罗伯特-科赫研究院医院卫生和感染防治委员会的通知》——《牙科学中的感染防治——卫生措施方面的要求》［21］，对牙医治疗的特殊性、病人及工作人员不同感染风险的评估和防护、需要注意感染防治的前提条件、已经被证实有效可靠的控制方法实施、相关卫生措施以及感染控制工作分类方法等均做了详尽的描述性要求，目前被德国的牙科医院、诊所及牙科企业做为常规标准采用。
2. 2 中国口腔医院感染控制工作
2. 2. 1 内地
1917年我国第一所牙科学院——华西协和医科大学牙医系在成都成立，标志着我国现代口腔医学已经具有108年的历史。1950年，经原北京大学医学院时任牙医学系主任毛燮均教授的积极倡导，内地的牙医学系更名为口腔医学系［7］，自此，我国口腔医学步入具有中国特色的发展之路。
20世纪80年代，部分医科大学先后成立了口腔医学院、口腔医院、口腔医学研究所，集教学、医疗、科研三位于一体的口腔医学专业模式诞生。截止2013年，内地口腔医师总数为22万，与全国人口之比为1∶6000。较之1949年的1∶100万和2000年的1∶4万，其发展速度相当快，但与世界上1∶3500的牙医师与人口之比仍然存在较大缺位［7］。
《2018年中国卫生健康统计年鉴》报告，2017年内地各级各类口腔专科医院（不含口腔门诊部、诊所等）共有788所，诊疗人次达3587.56万；出院患者15.17万，其中手术人次7.83万［22］。如此大的口腔诊疗体量和明显不足的口腔医师，对内地口腔医院的感染控制与患者安全管理是个非常严峻的挑战。
查阅资料显示，我国在20世纪中期之后开始陆续出现与口腔医院感染相关的文献报告，如60年代以来的口腔颌面部感染病例报告；70年代末期发表于大陆的国外牙科预防交叉感染的转译文章［23-25］；80年代初期我国口腔微生物的有关报告——“口腔单纯性粘膜白斑与白色念珠菌感染”［26］。
1988年曹采方教授关于超声洁治前3%过氧化氢含漱口腔1 min减少诊椅周围空气中浮游菌数量的研究结果被写进教科书［27］；1993年栾文民主编的《医院感染监控方法》首次写入与口腔相关的医院感染内容；1998年，徐岩英、LP·圣曼雅克、郭传瑸等主编的《口腔医院感染控制的原则与措施》成为我国第一部口腔专业感染控制专著。
2000年沈曙铭、徐岩英撰写的“口腔医学与医院感染管理”首次独立成章编入由刘振声、金大鹏、陈增辉主编的《医院感染管理学》。2005年由王嘉德、高学军就长学制口腔医学生教育主编的北京大学医学教材《牙体牙髓病学》（第1版）首次详细写入有关牙科治疗中的感染控制内容［28］；该书再版时被收入普通高等教育“十二五”国家级规划教材，广泛应用于口腔本科生教学。
2016年由张震康、俞光岩、徐韬主编的《实用口腔科学》（第4版）也增设了“口腔医疗中的医院感染控制与预防”专门章节［7］。进入21世纪，越来越多的口腔感染控制从业人员积极致力于相关领域的临床研究。苏静、章小缓、俞雪芬等较早地关注和研究了我国牙科手机的消毒灭菌状况，较为系统的开展了牙科综合治疗台水路的消毒研究；同时结合口腔临床诊疗活动开展了对口腔治疗区微生物环境学、口腔器械清洗与牙模型消毒以及口腔门诊小型消毒灭菌装置等的相关质量与安全研究，推动了口腔领域医院感染控制工作持续改进的科学性与有效性［29-34］。
21世纪可以称为内地口腔感染控制工作的快速发展期。此阶段的几个标志性成果为：
（1）内地口腔专用器械消毒灭菌工作受到原国家卫生部的高度关注。2001年卫生部启动了“加强口腔医学基础技术设施项目”，该项目推动了全国34所具较大规模的口腔专科医院和综合医院口腔科对牙科手机和部分口腔专用器械消毒灭菌质量的改进，提升了口腔诊疗行为的安全性。四川大学华西口腔医院在此基础上率先创建了集灭菌物品供应与牙科手机消毒灭菌为一体的口腔专科医院消毒供应中心［8］。
（2）基于2002—2003年全国范围内SARS的爆发流行未能幸免于口腔医疗机构这一现状，针对口腔门诊感染控制中的突出问题，2004年原国家卫生部下发了《关于加强口腔诊疗器械消毒工作的通知》，并于2005年颁布首个口腔专业感染控制“金标准”——《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》［35］。该规范首次在内地明确提出“口腔诊疗器械一人一用一消毒和（或）灭菌”的牙科感染控制理念与要求，对全国口腔从业人员和医疗机构起到很好的指导与规范作用。
（3）原国家卫生部2005—2006年、2009—2012年开展医院管理年和“医疗质量万里行”活动，以及在2011年重新启动全国医院评审工作中，全国口腔医院感染控制暴露出的问题再度成为患者安全与质量监管的热点与重点。卫生部对此约谈医疗机构法人并提出严格的整改要求，此举有效的推动了口腔专科医院感染管理专职部门组织框架与制度建设的落实，专（兼）职人员感染控制知识培训率达到100%，口腔感染控制工作理念、方法以及行为不断更新与改进，重点目标实施重点监管的措施得以推进，全国口腔感染控制工作进入一个良性运行时期。
（4）由北京大学口腔医院主持的国家卫生行业标准《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS 506-2016）于2016年12月颁布［36］，2017年6月正式实施，标志着口腔医院感染控制的法制化、规范化管理进入一个新的历史阶段。截止2018年9月底，该标准的培训工作已经覆盖全国31个省市自治区，受众达4万余口腔从业人员，大大提升和加强了全国口腔医疗机构的患者安全责任意识和感染控制安全目标的推进与实施。
（5）四川大学华西口腔医院周学东教授主持的“口腔科感染防控技术体系的研究与应用”荣获2017年四川省科学技术进步一等奖，成为我国首个获得科学技术进步奖的口腔感染控制项目。该项目首次在国内系统研究并解决了口腔诊疗过程中因手机回吸所致细菌和病毒传播的感染控制技术问题，初步构建了口腔诊疗的感染控制技术体系，推动了防回吸牙科手机的国产化研发与应用。
2. 2. 2 香港
香港牙科学从教学到临床乃至科研都有不斐的声誉。为保护在医疗保健机构接受口腔医疗服务的所有患者及牙科保健人员安全的实施和接受口腔医疗服务，香港原卫生署1999年首次发布《牙科感染控制指南——基本方案》（The Basic Protocol-IC Guidelines for the Dental），并于2009年1月进行了修订［37］。该方案结合了2003版美国CDC的《牙科保健机构感染控制指南》和英国卫生部的《牙科感染控制建议书》，分别从两部分阐述感染控制的基本原则和临床实践操作有关要求。基于美国CDC提出的“标准预防”概念，对血源性感染源可能引发的医院感染设置了系列预防措施；对经其他途径传播的感染性疾病需要采取额外预防措施；对可能在患者中传播的血源性病原体，规定了使用后医用器具进行处理与消毒的措施；同时特别要求了一次性医疗用品使用后的妥善处置等。该标准是香港牙医的基本从业标准并定期考核，不符合要求者将责令其停业整改。
3 问题与思考
3. 1 医院感染控制与患者安全管理
进入21世纪，医院感染控制工作已经成为全球和WHO患者安全管理的重中之重。美国国家患者安全基金会（National Patient Safety Foundation，NPSF）将患者安全定义为“避免、预防及减少在健康照护过程中所产生的不良反应与伤害”［38］。
WHO数据显示，全球每年大约1400万以上的患者在住院期间获得感染，发达国家大约10%住院患者、ICU患者约15%～40%获得一种或多种感染。美国每136例患者中就有1例在住院期间因感染而病情加重，约8万人因此而死亡，额外增加50亿美元医疗费用［1］。英国因医院感染需花费10亿英镑，每年涉及5000例以上的患者死亡。2003年SARS流行期间，参加诊疗的医务人员有20%～60%被感染［1］。
我国2011—2012年原国家卫生部对国内口腔等四类专科医院进行“医疗质量万里行”检查督导工作，参检的38所口腔医院其检查结果令人堪忧。虽然在之后的全国范围内进行了积极有效的整改，但目前仍然存在以下问题：口腔从业人员对医院感染基本知识缺乏；部分医疗机构未予设置感染控制专职机构，复用口腔医疗器械没有得到严格、规范、有效的清洗、消毒与灭菌，相关监测工作缺失；口腔颌面外科耐药性微生物的送检、监测与报告工作不规范，临床上抗菌药物经验型应用的现象严重；民营口腔医疗机构的传染病管理形同虚设等等。
如此众多的问题缘于：（1）医院领导对感染防控工作的重视程度低，医务人员对患者安全管理的认知与责任意识欠缺；（2）与感染控制相关的设备设施等硬件技术支撑条件缺乏；人员配置与技术培训等软件管理不足；（3）岗位履职缺失各级监管；（4）国际、国内有关感染控制新理念、新知识匮乏，工作方法较为陈旧，新技术推进不力，感染控制管理仍然有低水平重复性或无用性的表现存在。
如何将预防与控制感染成为医疗机构最有意义的安全行动？美国国际联合委员会（Joint Commission International，JCI）在医院评审手册中制定的有关标准值得我们借鉴［1］。
（1）建立感染预防及控制项目的组织系统，包括：明确项目的领导者、制定正确的策略和流程、员工培训、机构内各部门的协调，以及发现、控制和干预危险因素以降低感染的发生。
（2）重点：医疗机构的职责、重点部门的重点目标管理、与危险感染因素有关的程序或过程以及干预措施。
（3）管理：指定专人或建立工作小组对感染预防及控制项目进行组织监督。工作小组成员包括临床医学、流行病学、微生物学的专家、医生、护士，信息人员、药学人员、手术室及消毒中心人员，以及部门官员等。
（4）全方位立体化的职工教育。
（5）将项目的推进实施与质量改进和患者安全工作相结合。
3. 2 医院感染控制与科学研究
如本文前述，无论国际还是国内，医院感染控制的每一项重大历史事件、每一个发展与进步都与科学研究密不可分。可以说，科学与研究的思想在人类发展史上始终引领着人们探索自然、更新认识，指导着医院感染控制工作，医务人员和患者由此获得有保障的诊疗安全感。
纵观口腔医院感染控制工作的发展，虽然有不少从业人员相继开展了有关研究工作，也取得了一定的成效，但由于大部分人员缺乏严格规范的科学研究培训，故目前口腔感染控制的临床与实验研究科学级别不高，部分低水平、重复性研究课题或论文频繁出现，研究结果或结论缺乏循证医学的证据支持和维护，也导致了临床医生对感染控制工作的质疑和参与度不高。
口腔专业的医院感染控制研究应当借鉴和引入临床医学、流行病学、传染病学、微生物学、抗菌药物学、医院消毒学以及循证医学等领域的专家学者共同开展：（1）感染发病机制的研究；（2）感染流行病学的研究（包括感染监测方法、感染危险因素等）；（3）感染病原学研究（包括微生物快速微量鉴定法、细菌耐药机制、分子生物学的技术应用等）；（4）感染控制新理论、新技术在实践中的应用与效果评价研究（包括新的消毒灭菌方法、综合性控制措施、“标准预防”与“额外预防”等）；（5）相关卫生经济学评价研究等，以此推动和指导口腔专业感染控制理念与理论、技术与行为的科学有效性及快速发展。
3. 3 医院感染控制与信息化建设
医院感染控制工作已经由基础感染控制发展到循证感染控制、精准感染控制的高水平阶段。其中，循证感染控制与精准感染控制离不开医院感染监测这一重要的技术手段。
2012年原国家卫生部重点研发了HQMS（Hospital Quality Monitoring System），旨在采集住院病历信息进行质量监管，目前全国已有3000余所医疗机构进入上报系统，其中口腔专科医院19所。但由于种种原因，口腔医院被采集的信息仍无法准确和完整表达与住院患者医院感染相关的数据，所生成的指标尚不能起到监控全国口腔医院感染控制工作的作用。
2016年国家口腔医学质量控制中心成立，据该中心2018年“口腔专业质控报告”显示，全国30个省份172家医疗机构2017年195 504例出院患者围手术期的17类常见并发症共计3311例，其中手术或操作相关感染占11.39%，但院内感染率未见相关指标形成。上述由各地区手工统计产生的数据具有较大的不确定性，表现出全国口腔医疗机构信息化建设的缺位严重和水平低下。
国家医院感染质量管理与控制中心积极致力于配合国家行政主管部门推动国家医院感染监测网络体系与运行机制的平台建设工作，主要完成：
（1）以现行国内外医院感染主要指标和管理要素为主要来源，以国内感染控制专家和行业共识所遴选产生，将满足感染控制监测所需的记录级数据元素做为依据，进行统一的监测指标定义与描述，再形成统一的技术规范，为开展标准化感染控制管理实践提供行为学依据。
（2）在上述基础上，选取部分省份开展相关数据采集测试工作，用以评价质控指标集的适用性、可靠性与可行性，以期实现对医院感染控制工作的信息化与科学化管理［39］。口腔医疗机构何时能够进入该平台开展相关工作尚需不懈努力。
4 结语
曾任美国白宫高级健康管理顾问、现为美国哈佛大学公共卫生学院教授的阿图·葛文德（Atul Gawande）曾经说过：“人类的错误主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无能之错’。‘无知之错’是我们因没有掌握正确的知识而犯下的错误；‘无能之错’则是我们因没有正确使用所掌握的正确知识而犯下的错误”［5］。医院感染任重道远，期待中国口腔医院感染控制工作在发展中摒弃“无知之错”和“无能之错”，在没有国界的感染控制工作中续写人类与大自然的和谐。
致谢：北京大学口腔医院医院感染管理科 胡凯；中国医师协会口腔医师分会办公室 常娟，邱娟
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发表于 2019-1-31 08:40:33
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