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腹部创伤并发腹腔感染的治疗进展 王革非，任建安，黎介寿 严重腹部创伤的特点是伤情严重、并发症多及病 死率高，腹部创伤后并发症多发生于严重的单个或多 脏器损伤之后。 腹部创伤后早期并发症包括创伤失 血性休克、腹腔间隙综合征、腹腔感染（intra－abdomi－ nal infection，IAI）、肠梗阻等；远期并发症包括各种消 化道瘘、腹壁缺损、腹壁疝、短肠综合征等［1 －2］ 。 IAI 是除腹腔出血外，导致严重腹部创伤患者 死亡的另一重要原因，而且是创伤 48h 以后的主要 死亡原因。 腹部创伤并发腹腔感染的发生率为 2％ ～9％，主要来源于空腔脏器的穿孔或破裂，消化道 内容物进入腹腔内引起腹膜炎或腹腔脓肿，严重者 甚至导致脓毒症、脓毒性休克，继而可导致多器官功 能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ， MODS），严重者导致患者死亡［3 －4］ 。 对腹腔感染早期准确的诊断、风险评估以及及时 有效的治疗是腹部创伤并发腹腔感染患者预后的决 定性因素，其中损害控制理念与腹腔开放疗法在腹部创伤并发腹腔感染救治中发挥出越来越大的作用 。 1 腹部创伤并发腹腔感染的早期诊断 腹部创伤并发的腹腔感染多与肠道损伤的漏 诊、首次手术处理不当以及伤后就诊较晚等有关，因 此应重视患者的创伤史，并严密观察腹部体征及临 床表现。 要重视腹部创伤后出现的发热、腹胀、腹痛 等症状，尤其是结合创伤可能的损伤部位进行判断。 腹部创伤合并的腹腔感染容易引发以急性肺功能损 伤和急性肾损伤为主要表现的 MODS，且容易出现 脓毒症。 “脓毒症 3.0”提出符合两个快速器官衰竭 评估（quick SOFA，qSOFA）条件时（神志改变、收缩 压≤100mmHg、呼吸频率≥22 次／min），即应怀疑脓 毒症［5］ 。 以 qSOFA 或者 SOFA 评分为依据的“脓毒 症 3.0”，往往提示腹腔感染已经导致了脏器功能损 伤，而临床上则更希望在腹部创伤后早期能够及时 准确诊断腹腔感染。 多项研究结果显示血清降钙素原水平可以鉴别 细菌与非细菌感染，并作为诊断腹腔感染的生物学 标志物，较其他临床传统指标（如白细胞、CRP 等）显示出了较高的特异性与敏感性。 动态观察血清降 钙素原水平变化可以提高腹部创伤并发腹腔感染的 诊断率并有助于判断患者预后［6］ 。 一旦腹部创伤后患者腹部体征与临床症状提示 出现腹腔感染，并且通过血清生物学标志物等检验 结果诊断为腹腔感染，则应该积极寻找感染源。 CT 检查是诊断腹部创伤并发腹腔感染并明确 感染源的最佳影像学检查手段，敏感度可达 92％ ～ 97.6％，特异度可达 98.7％。 肠道损伤是腹腔感染 的最常见来源，肠道损伤的 CT 表现包括肠腔外积 气、系膜增厚呈条索状、肠壁增厚和肠道不连续等。 为明确肠道及其系膜血供情况，可经静脉注射造影 剂进行增强扫描，提高准确率。 为明确肠道有无穿 孔或者肠瘘形成也可口服稀释后的造影剂后进行 CT 扫描，即小肠造影 CT（ CT enterography，CTE）。 CTE 可以提高肠道损伤的诊断准确率，鉴别肠道损 伤与肠道外的腹腔脓肿，如果造影剂经肠道进入游 离腹腔或者腹腔脓肿，则更提示肠道穿孔或者肠瘘 形成［7］ 。 2 对腹部创伤并发腹腔感染进行风险评估 2017 年北美外科感染学会（surgical infection so－ ciety）更新了腹腔感染诊治指南，摒弃复杂腹腔感染 的概念，而是将腹腔感染分为社区获得性腹腔感染 （CA－IAI）与包括术后感染在内的医院获得性腹腔 感染（HA－IAI），并根据患者的治疗失败或死亡风险 程度分为较低或较高风险。 提出利用表型因素和生 理学因素来评估 IAI 患者治疗失败和死亡的风险， 包括：脓毒症或脓毒性休克的体征、低龄或高龄、合 并基础疾病、腹腔感染的范围、初始感染源控制的程 度、存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时 间。 存在至少两项预示不良结局的生理／表型风险 因素患者、弥漫性腹膜炎患者、感染源控制延迟或者 不充分患者，应将其视作高危患者，高危患者的死亡 率高达 10％ ～40％［8］ 。 对于发生腹部创伤后的腹腔感染患者，同样也 应该进行风险评估，临床上应该从两个方面进行病 情评估，一方面是患者病理生理因素，包括高龄、合 并的心肺肝肾等疾病；腹腔感染导致的脏器功能障 碍，包括脓毒症、脓毒症休克、肝肾等脏器功能障碍 等；感染源的影响范围广，如弥漫性腹膜炎、耐药菌 感染。 另一方面则是已经采取的治疗应对措施，包 括不适当的或者延迟的感染源控制措施以及不恰当 的抗菌药物治疗。 如果存在以上两个方面的情况， 则应该将其判断为高危患者。IAI 的风险评估具有良好的临床指导意义，可 用来指导感染源控制措施与经验性抗感染治疗方案 的制定。 3 腹部创伤并发腹腔感染的损害控制性治疗 病情评估对感染源控制和抗菌药物的合理选择 至关重要，特别强调的是感染源控制措施是腹腔感 染治疗的根本，而抗菌药物则是辅助作用。 有效控 制感染源后可以减少抗菌药物使用时间，如果感染 没有得到有效控制，则必须继续寻找感染源，而不是 更换抗菌药物。 感染源的控制措施包括 4 类：引流脓液、清除坏 死组织、控制污染以及恢复胃肠道解剖和功能。 按 照感染源控制措施对全身的影响，主要可分为微创 的经皮穿刺引流、开腹手术以及腹腔开放 3 类，需要 根据感染源的类型、全身状况以及风险程度制定最 佳的感染源控制方案。 损害控制外科（damage control surgery，DCS）是 针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨 在避免由于致死性三联征（低体温、凝血障碍、酸中 毒）相互促进而引起不可逆的生理损伤。 张连阳［9］ 强调 DCS 理论的形成与临床应用是腹部损伤救治 的革命性进步，极大地提高了严重腹部损伤救治的 成功率。 DCS 概念起源于严重创伤的救治，随着人 们对 DCS 概念理解的深入，这一概念从早期集中于 腹部严重创伤逐渐扩展至部分非创伤危重患者的救 治中［10］ 。 笔者于 2009 年曾经提及严重腹腔感染的 DCS 治疗原则［11］ ，2012 年 Waibel 等［12］ 也提出 DCS 原则 适用于腹部创伤并发的严重腹腔感染。 在临床上不 仅要关注腹腔感染本身，更要关注创伤的打击以及 腹腔感染引起的全身情况，如机体内环境的紊乱、免 疫功能失衡、脓毒症、脓毒性休克以及脏器功能损害 等，对病情进行风险评估，对于高危患者应选择 DCS。 严重腹腔感染的 DCS 其本质是控制感染源控 制措施的损害，降低手术对高危患者的创伤，以最低 限度的创伤换取最大程度的成功和患者康复。 多版 《“拯救脓毒症运动”指南》均推荐针对脓毒症的病 因治疗采用对生理损伤最小的干预措施，例如对脓 肿首选经皮引流而不是外科手术引流［13 －14］ 。 需要强调的是感染源控制措施不仅仅是腹腔脓 肿的引流，还要评估有无坏死组织、消化液污染以及 肠道损伤情况，并采取相应的治疗措施，为此需要建 立递增式处理策略。 首选微创改善引流或者建立引 流途径，将更换为腹腔双套管冲洗引流，对于单纯更换双套管引流不到位或者无法彻底引流、腹腔内脓 肿形成的可以使用 CT 或超声导引的经皮经 Trocar 穿刺置黎氏双套管引流技术；对于单纯改善引流无 法达到控制感染源目的时应考虑开腹引流，在此过 程需要遵守 DCS 原则，控制外科手术的损伤，并且 要预防与控制腹腔感染并发的腹腔大出血；对于合 并有腹腔高压的腹腔感染患者应该积极行腹腔开放 疗法［15］ 。 腹腔开放疗法是腹部创伤与腹腔感染治疗的重 要进展之一，这一技术始于 20 世纪 80 年代，近年来 腹腔开放疗法已日渐成熟，成为严重腹部创伤患者 DCS 的重要手术治疗手段，而且也特别适于合并腹 腔间隙综合征 （ abdominal compartment syndrome ， ACS）、广泛腹壁坏死及进行性多脏器功能障碍的严 重腹腔感染病例［16 －18］ 。 腹部创伤并发脓毒症或脓毒症休克的严重腹腔 感染患者大多会出现腹腔高压，其可导致腹腔灌注 压下降，引起肝、肾及肠道的动脉灌注不足和静脉回 流障碍，腹腔高压是造成多器官功能障碍的主要原 因。 腹腔高压患者一旦出现新的器官功能障碍，则 将发展为 ACS。 腹腔开放疗法是目前治疗严重腹腔 感染伴 ACS 最重要的措施。 腹腔开放后可有效降 低腹内压，改善腹腔器官血供，减轻静脉回流压力， 从而阻断 ACS 的发展。 同时，腹腔开放也利于引流 和清除感染坏死组织、及时止血、及时发现并处理肠 外瘘等并发症。 腹腔开放疗法也有其不足，如果不 能实现延期全层关腹，后期可能会出现不同程度的 腹壁缺损。 腹腔开放肠管长期暴露后，部分患者可 能出现肠空气瘘。 与传统类型的肠外瘘一样，肠空气瘘会带来肠 液丢失引起水电解质紊乱、酸碱失衡、肠功能障碍、 肠内营养实施障碍等并发症。 肠空气瘘的特点是一 旦发生，肠液漏出会污染开放创面引起创面感染，严 重者甚至会引起全身的脓毒症，同时也导致临时关 腹难度增加，筋膜关腹率明显下降，而且患者病死率 明显升高。 有资料显示发生肠空气瘘将增加约 3 倍 ICU 住院时间、4 倍住院时间，并且增加 4.5 倍的治 疗费用［19］ 。 笔者建立了肠空气瘘的阶段性治疗策略，并且 针对肠空气瘘瘘口的处理创新了肠腔隔绝技术，可 以极大地减少肠空气瘘的医疗护理工作量，并降低 患者的病死率［20 －21］ 。 4 感染源控制失败后的处理 临床上常见初始感染源控制措施实施后全身情况未能改善，表现为持续存在或者加重的全身炎症 反应综合征（SIRS）或者 MODS，此种情况提示感染 源控制失败。 因此在感染源控制措施实施后仍应定 期进行病情评估，如感染源控制后的 24 ～48h 有进 展性的器官功能障碍，或者感染源控制后 48h 以上 器官功能障碍没有临床改善，以及感染源控制后 5 ～7d 有持续的感染表现，预示着感染源控制失败， 应该继续寻找感染源，并采取感染源控制治疗应对 措施，而不是常规更改抗菌药物治疗［8］ 。 对于临床病情恶化或者没有改善的患者应果断 进行相关检查，尤其是腹部 CT 或者 CT 小肠造影 （CTE）检查，寻找可能存在而未得到控制的感染源， 并按照递增式处理策略选择合适的感染源控制措 施。 由于患者已经受到了创伤以及创伤后腹腔感染 的双重打击，再次进行感染源控制时，仍应遵循 DCS 原则。 5 小结 腹腔感染是严重腹部创伤常见的并发症，是除 腹腔出血外，导致严重腹部创伤患者死亡的另一重 要原因。 腹腔感染的早期诊断、风险评估以及合适 的治疗措施是决定腹部创伤并发腹腔感染患者预后 的关键因素。 感染源的控制是腹腔感染治疗的根 本，建立递增式感染源处理策略非常关键，DCS 与腹 腔开放疗法在腹部创伤并发腹腔感染救治中发挥越 来越大的作用。 对于临床病情恶化或者没有改善的 患者应果断进行相关检查，寻找可能存在而未得到 控制的感染源，并选择合适的应对措施。
腹部创伤并发腹腔感染的治疗进展.pdf
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发表于 2019-1-30 16:53