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新加坡中央医院参访医院感染经验分享 感控新青年 来源丨《感染控制》杂志 作者丨 简淑芬 张馨心 杨雅仁 王振泰 盛望徽 单位丨 国立台湾大学医学院附设医院感染管制中心 新加坡中央医院参访经验分享 新加坡因地理位置关系成为亚洲重要的金融、服务及航运中心，是一非常国际化的国家，也是一个多元文化和种族的社会。因为旅游交通便利，新加坡也常有因应国际新兴传染病的准备经验，值得观摩学习。新加坡中央医院是一所历史非常悠久的医院，经历多次的 JCI 国际医院评鉴， 在面对国际化、不同的种族及多元的社会文化，于执行医院相关的感染管制政策，和因应预防新兴传染疾病上都有良好的经验及措施，是为该地区医疗水平的指标医院。藉由实地参访了解该医院如何推动感染管制措施， 如手部卫生、医疗照护相关感染监测、组合式照护推动、抗药性菌株监测和因应新兴传染性疾病等实务经验，并汲取相关新知。本文分享团队参访的经验，提供台湾医疗院所推展感染管制措施参考。背景
新加坡中央医院 (Singapore General Hospital， SGH)，设立于 1821 年，是当地历史最悠久的公立医院， 也是规模最大的国家级医疗单位，隶属于新加坡保健服务集团 (Singapore Health Services， Sing Health)，为公办民营之公立医院，约有 1700 床，工作人员约一万人左右，于 2008 年通过 JCI 认证，至今仍持续进行 JCI 评鉴及认证。
SGH 院区有 8 栋大楼连体组合式综合大楼，包括门诊、急诊、病房、加护病房、检查单位等。并另有国立心脏中心、国立癌症中心、国立牙科中心、国立眼科中心、糖尿病中心和国家神经科学研究所、杜克-新加坡国立大学医学院、一栋学术大楼及新加坡中央医院博物馆。SGH 在动线规划上区分相当明确，一楼为公共场所，只有人员走动不会看到病床或医材车、被服及垃圾等运送情形， 病人有专用之运送电梯，因此能落实清洁污染动线不交叉，减少交叉感染的风险。 感染管制政策 一、新加坡中央医院 2018 年感染管制设定的重要目标为: 1.增加手部卫生遵从性； 2.持续进行 CLABSI (central line-associated bloodstream infection)bundle 及 CAUTI (catheter-associated urinary tract infections)bundle； 3.24小 时 内 完 成CP-CRE ( Carbapenemase-Producing Carbapenem- ResistantEnterobacteriaceae)的隔离措施。
二、严谨的入口感染管制
访客须先上网预约或以身分证在柜台或注册站办理拟探访对象登记，若使用上网预约探病则到医院后需先使用预约报到机 (self-registration kiosk，如图一) 自行进行注册报到， 之后利用条形码单或卡才能通过闸门管制进入病房，而年长或无法操作报到机者则会有专人引导到注册柜台办理相关手续，于入口闸门处不会操作的人也有警卫及工作人员协助过闸门。新加坡各医院家属采探访式而非亲自陪伴照护和台湾非常不同，探访时间分成二个时段包括每日之下午 12 点～2 点及下午 5 点～8 点 30 分，一次限 4 位家属探访，除非病人状况不佳由医师同意下才会允许更多的探访者，并明列提醒探访者若本身不舒服者勿来探病及为健康因素请勿带小孩来探病，这是目前台湾医院无法做到的模式，主因国情及观念文化上的不同，如此自然减少访客家属互相传染的机会，易于落实人员管控。 file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图一自助报到机 (self- registration kiosk)，贴有提示洗手小海报
三、彻底执行手部卫生政策
新加坡中央医院于 2007 年开始推动手部卫生计划，对象包括医疗工作人员、家属及病人，并依世界卫生组织 (WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care， 2009) 之 多模式运用手部卫生改善策略 (五核心) 进行机构内手部卫生改善计划，包括
(1)系统改变 (system change)： 增设院内酒精干洗手液及护手乳的可近性，例如：医院各公共场所、每张病床床尾、推床架上等。
(2)训练及教育 ( training and education)：藉由多元化教育，如面对面教学、讲堂教学、数字化学习(不同职别) 等方式加强员工手部卫生概念。另外，也提供家属及病人手部卫生卫教单张和卫教，加强其手部卫生观念。
(3)评估及反馈 (evaluation and feedback)：感染管制护理师随时至单位进行手部卫生稽核，而病房 linking nurse 则每月评核 8 笔资料，除单位自评外还需至不同单位交换评核， 稽核时运用手机设定之手部卫生稽核 APP (如图二) 直接纪录稽核结果， 也可实时呈现统计结果及汇入报表反馈给单位非常方便。另外感染管制护理师每3个月会进行此集团成员医院间之互相稽核，包括手部卫生之执行率、正确率及环境设备。依手部卫生稽核成绩及有无发生群聚事件，每年选出最佳病房或单位，并公开给予奖励。
(4)工作场所提醒 (reminders in the workplace)：透过各种丰富的文宣海报加强倡导，包括电梯门、交通车、布告栏、大型墙面等都看得到， 并时常更新海报设计及颜色等，以达随时提醒之效用 (如图三)。
(5)机构安全文化建立：包括主管的支持并提供相关经费、将手部卫生遵从性设为医院的重要执行指标、授予病人提醒医护人员手部卫生的权利，和办理多样性手部卫生竞赛奖励活动，如手部卫生糕点模型比赛、快闪舞活动、各部门团体执行手部卫生影片上传活动以激励同仁。file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图二手部卫生稽核APPfile:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.giffile:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图三手部卫生推广于中央医院处处可见，如电梯门、计算机、海报等
另外，每年会将洗手液之耗用量及手部卫生遵从率作比较，以了解手部卫生落实情形。在稽核时不管层级、职别大小只要未确实执行手部卫生，感染管制护理师皆可当场指正， 并严格要求人员进行医疗行为时，若穿长袖工作时也必须卷起来，手上不可佩戴任何饰品及手表 (因会影响手部卫生的执行)，指甲前端不能超过 2 mm，不能涂指甲油及使用人工指甲等；此外，医师必须每年参加 2 次手部卫生在线学习及测验 (Hand Hygiene e-competency assessment)， 每次测验通过标准要达到 80% 以上。在实地稽核整体上，医师的执行率仍然是比较差的，这部分结果和我们一样。
四、Linking-nurse 病房设有 linking-nurse，协助平日的感染管制稽核作业，如手部卫生、侵入性导管 (如尿管、血管导管等) 使用情形稽核等，并有单位的互评作业资料回报给感染管制护理师进行汇整及督导。linking-nurse 的人选由单位内较负责且精明的人担任， 一般任期为 2 年，虽无特别加给 (在年终或年尾绩效较多)，但在个人未来任何升迁上此经验是有加分的，一般被选择担任 linking-nurse 会觉得荣耀，认为被赋予是一种神圣的使命和对医院医疗质量的负责。反观国内医疗机构要实施任何措施或活动，除非有特别的加给或福利，否则很难吸引临床人员加做份内以外的工作。
五、新建及整建工程
感染管制护理师会参与相关新建及整建工程会议，并提供意见。施工期间采严格的标准，随时稽核工区施工状况，包括是否有穿着符合工区的防护用具、粉尘状况、不可有粉尘掉落或散出影响病人安全等，若有不合规定者，有权限可立即勒令停工。为求严谨，特别设计工程专用罩子，可包覆小型工程区域避免粉尘掉落或散出，如图四)，材质似帆布且可重复清洗使用，并有一透明窗，方便看到有人在操作，高度及长度由天花板至地板，于更换天花板或会动到天花板相关工程或工务时即必须使用，除可减少移动病人，更可有效防止落尘飘散，保护病人安全及健康。
另外，于工程施工前及期间，所有出风口、通道及洞口等皆必须以强力胶布 (dust tap) 密封 (如图五)，施工期间相关垃圾、废弃材料的运送也必须是使用完整包覆或密闭的容器来运送，如针对手术室工程还设计一台铝制专用的垃圾运送车来使用，且每日需清理 2 至 3 次。工程的任何防护围篱也必须使用强力胶布来密封所有的缝隙，而承包厂商单位必须配合放置加强排气的抽风设备及监测器 (如图五)，以及聘有专门的清洁人员来协助有脏污时立即清洁的要求，并且工程出入口须设有前室 (缓冲区)，而前室需置放黏性除尘垫。若遇手术室整修，并不需特别隔出一区间或暂停日常的作业才能施工，因其手术室每间皆为独立空调设备，所以只需暂时封闭该整修之手术室即可，其手术室换气速率为 15 次/每小时，加护病房为 12 次/每小时。而新加坡卫生部针对新建及整建工程订有相关指引(The National Infection Prevention and Control Guidelinesfor Acute Healthcare Facilities， 20172) 置于官网供全国下载参考。file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图四工程专用罩子(由天花板至地上)file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图五施工区围篱防护落实，各接缝处再以强力胶布封黏，于施工门外墙上设有负压显示器，内部设有加强排风设
六、组合式照护措施 (Bundle care)
推动组合式照护措施包括： (一) 预防导尿管相关泌尿道感染之组合式照护 (RIMA) 1.每日确认留置尿管的必要性并及时移除 (Review catheter necessity daily and remove promptly) 2.. 使用无菌置放技术 ( Insert using aseptictechnique) 3.依照指引建议进行每日照 护 (Maintain catheters based on recommended guidelines(daily care)) 4.避免不必要的尿管置放 (Avoid unnecessary use of catheters)
(二) 预防血管导管相关血流感染之组合式照护 (DOHMC) 1.每日审视管路留置的必要性(Daily review of line necessity， with prompt removal of unnecessary lines) 2.慎选管路留置的部位 (Optimal catheter site selection， with subclavian vein as the preferred site for non-tunnelled catheter) 3.落实手部卫生 (Hand hygiene) 4.最大防护措施 (Maximal barrier precautions ) 5.手术前所有病人使用 4% chlorhexidine 清洁身体(Chlorhexidine 4% bath and shampoo for all patients undergoing electivesurgery)
(三) 预防呼吸器相关肺炎感染之组合式照护 (DUES) 1.深部静脉炎预防性用药 (Deep vein thrombosis prophylaxis) 2.消化性溃疡疾病预防性用药 (Peptic ulcer disease prophylaxis) 3.抬高床头 (Elevation of head of bed) 4.每日中断镇静和每日进行拔管的评估 (Daily sedative interruption and daily assessment ofreadiness to extubate)
(四) 预防医疗照护相关抗药性菌株感染之组合式照护 (HEAP) 1.手部卫生 (Hand hygiene) 2.环境和设备清洁 (Environment and equipment cleaning) 3.主动监测培养 (Act ive surveillance cultures) 4.接触隔离措施于感染及移生个案 (Contact precaution for infected and colonized patients)
(五) 预防手术部位相关感染之组合式照护 (ASC) 1.适当毛发移除 (使用电动剪发器 ) (Appropriate hair removal-if hair removal is necessary， use electronic hair clipper) 2.手术前预防性用药 (Surgical prophylaxis is prescribed as per hospitalantibiotic guideline， for the specific surgical procedure category) 于手术前使用抗菌剂清洁身体 (Antiseptic bath and shampoo for all patients undergoingelective surgery)
所有组合式照护措施中，可由护理人员主导的项目为预防导尿管相关泌尿道感染之组合式照护，临床护理师每日于院内系统上依 HOUDINI 判断原则，包括有无血尿 (hematuria)、阻塞 (obstruct)、尿道手术(urethral surgery)、皮肤压疮 (dermatological ulcer)、I/ O 监测 (intake output monitor)、临终病人 (nursing end of life care) 及不能移动 (immovable) 评估病人尿管留置的必要性，若评估后皆为无，即可移除尿管并跟医师确认即可。而每月感染管制护理师会将除上述原因以外尿管仍然留置者名单反馈给单位主管进行讨论及分析。另外，中央医院针对院内多重抗药性菌株判断标准为抗生素感受性测试全部皆为抗药 (R， resistance) 或只剩1 个 (S， sensitive) 则视为多重抗药性微生物并进行隔离，设有「HEAP」MDRO bundle。感管护理师每人约负责 4 个病房，每日一早至负责的病房巡视，进行多重抗药性病人隔离措施稽核，并由专人每日下午 4 点将当日多重抗药性菌株隔离病人及传染性疾病需执行空气、飞沫、接触隔离防护及结核菌耐酸性抹片阳性病人名单列出，并以电话提醒各单位主护护理师。而抗生素之管理措施是从第一代抗生素即进行管控，民众无法自行于药局购买抗生素，借以减少不必要抗生素使用，落实抗生素管理政策。
七、负压隔离病房设计
SARS 后 SGH 开始规划及筹建隔离病房 (Ward 68)，于2010 年正式启用，该病房有严格门禁管制，工作人员进出动线明确分开并以颜色区分，不能将自身物品带入工作区域需置于门口置物柜 (为双向柜：前门放后门取用之设计)，人员皆须沐浴清洗后才能离开单位。每间隔离病室皆为负压设计，设有一般病房及高度依赖病房，于规划区域的走道上设有隐藏式的自动隔离门，一旦有疫情或特殊传染性疾病个案则会启动，将感染区域独立分开。隔离病室外设有置放个人防护用具的柜子及干洗手液，也有负压警示器 (如图六)，每间病室及前室空间大，前室设有洗手设备及不锈钢脚踏式垃圾桶、抗针刺容器、抛弃式纸巾等，门上亦贴有个人防护装备穿脱流程示说明。遇高度传染性疾病病人，其基本检查，包括抽血检验有床边快速检验，可于病室内完成， 无需送出检体至检验单位。在隔离病房工作的医疗人员皆经过严格的防护教育训练并无额外的加给，认为在此工作因能于病人入住前即知病人疾病，而可先做好相关防护，反而比在其他病房工作更安全，此人员、物品进出动线规划及管制，可供未来有整建或兴建负压隔离病房时参考。 图六负压隔离加护病室；走道设有隐藏门，于高传染性疾病时可将区域再区隔，并有完善PPE设备 八、门诊内视镜中心设计及规划 此中心共有 10 间检查室，36 床之恢复室，在整个流程动线规划上可明确区分清洁、污染区及病人、工作人员动线，值得未来于内视镜中心整建或规划时参考，包括： (1)病人使用报到机报到、有独立隔间之注射站进行导管放置、各检查室入口墙面上设有控床的面板，于检查快完成时先预约恢复室床位 (红色表示有人，灰色为空床，黄色为清洁中)、检查室内设有垃圾桶专门放置区，为双向门清洁人员不需进入检查室中收垃圾。 (2)使用后之内视镜会置于专用塑胶盒中，并包覆红色塑料袋再放到专用回收车中。 (3)内视镜清洗及打包部分：经由初步清洁后内视镜置入清洗机清洗，而清洗室和打包区以清洗机器明显隔开 (为双向门，如图七)，人员不会相互污染，也设有独立一间手工清洗间，遇有无法完整清洗时以手工清洗用。此区并无设负压而以加强排风方式，使用过滤水清洗内视镜。并有冲洗间包括冲洗设备及冲眼设备。
1.已实施条形码管理系统 (barcode system)，任何内视镜置入清洗机前皆会使用条形码扫瞄机先扫人员编号，再扫描内视镜及清洗机，以利追踪管理。 打包区：当清洗机清洗完毕会有提示音提醒，一样用扫瞄机先扫人员编号后进行取出检视是否完成清洗或毁损情形，也会以气枪喷管腔内部检查，之后将其置放于专用之烘干机器中，会有不同颜色之灯号显示执行状况 (红色表示过期，蓝色为未烘干，绿色为已完成)，一般规定以 7 天为效期，超过则重新清洗消毒。
图七清洗间和打包区以自动清洗机当隔间，人员动线不交叉
3.打包区设有一存取柜，为内外双向门，将完成烘干后的内视镜以盒子加上绿色塑胶套包覆妥当后置于存取柜上，检查室人员以刷卡方式打开存取柜外门拿取需要之内视镜，不会进入打包区中，也能明确记录哪位工作人员拿了内视镜 (如图八)。
4.恢复室：每一床有固定隔间，基本的个人防护装备 (personal protection equipment， PPE) 设备设于每一隔间墙上，备有床旁桌、监测仪器及有移动式屏风使用，床尾设有干洗手液，病人于恢复室休息完成后， 会再到卫教区让护理师进行卫教。
九、环境清洁
1.在特定的单位 (如手术室、内视镜室、急诊、烧伤中心的手术室、门诊手术室等) 有专用清洁团队(Environment Services Specialist Team， ESST)，由一组人在 10 分钟内分工完成所有的清洁，所以在清洁团队人员的要求上会要求其教育程度较高的、较年轻且动作敏捷的，相对工资也比较高。如在手术室当手术快完成前，护理师会以手机简讯通知清洁团队，他们即于通知的手术房外等候， 手术一结束即进入清洁作业，各司其职如负责擦床、擦灯、拖地等工作， 然后迅速完成清洁作业。单位也会以荧光剂检测来抽查工作人员是否有彻底清洁，只要一个检测点没过代表整个清洁是失败的。 file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif 图八内视镜放入烘干机前需扫描人员识别证、双向存取柜
漂白水浓度： Clostridium difficile 有腹泻病人环境以 5，000 ppm 次氯酸钠 (sodium hypochlorite) 清洁消毒，一般抗药性菌株为 1，000 ppm。
3.环境清洁成效监测以肉眼观察法、ATP test、荧光剂检测、环境培养等方式，每个月由清洁人员作荧光剂检测至少100 个检测点，而感染管制护理师则依不同区域及病房作荧光剂检测抽查，6 个月至少要有 30 个检测点。
十、结核病个案管理
新 加 坡 自1 9 5 7年 着 手筹划「 Na t iona l T ubercul osi s Programme 」， 1958 年成立TuberculosisControl Unit (TBCU) and National Tuberculosis Register 。为防治结核更于 1997 年实施「新加坡结核病根除计划」(Singapore TuberculosisElimination Programme， STEP)，致力于确保每一位结核病人的追踪管理情形皆须定期更新回报新加坡卫生部。新加坡的结核菌培养与鉴定皆全数送至两家公立医院执行， 中央医院为其中一家。TBCU 可直接取得其实验室结果，当有细菌学阳性但诊疗医师未通报情形，会立即透过自动通报系统 (automated notification system-TB monitoring system， TBMS) 通知相关人员，包括医师、感染管制部门与结核病个案管理师，以确实掌握疫情变化。其结核病发生率自 56例 (每 10 万人) 下降至 2006 年 36 例(每 10 万人)，成果非凡，在国际结核病防治经验上享有盛名。
针对痰液抹片耐酸性染色阳性病人，或高度怀疑结核病病人一律入住负压隔离室并设定严格管控作业，直至治疗满 14 天或排除开放性结核。新加坡对结核病接触者定义不同于我国，针对接触指标个案为痰液抹片耐酸性染色阳性满 8 小时之人员，列入接触者进行追踪，中央医院针对医疗人员进行列管追踪，并规范一律需进行 QUANTIFERON 结核检验，检验费用由医院支出，可自行决定是否进行潜伏结核感染 (latent tuberculosis infection， LTBI) 之治疗。一般临床病友之接触者由国家政府机关人员进行追踪。另对于痰液抹片耐酸性染色阴性，培养鉴定为结核菌之指标个案， 认定为非开放性结核，并未进行接触者追踪。
建议
1.由于成本效益、人力弹性运用等问题，近年来国内医院的清洁工作多已转为外包作业，但外包作业聘用之清洁人员因高年龄、低体力、低薪资、低教育程度等因素，导致医院清洁作业质量参差不齐，影响感染管制措施的落实执行，而医院在环境清洁的洁净度要求上相对较其他非医疗单位高，为维护病人医疗质量及工作人员职场安全及避免交互感染，新加坡中央医院愿意花更高的成本，于医院感染风险较高的的单位，如手术室、烧伤中心、急诊等聘用教育程度较高且年轻有体力的人员，成立环境清洁团队，采分工专责完成清洁措施是值得我们参考。
2.手部卫生是感染管制措施的基石，也是感染管制护理师每年稽核单位同仁落实程度的重点项目，新加坡中央医院使用手机建置手部卫生稽核APP，提供人员随时记录稽核内容， 并可实时统计及呈现资料反馈单位， 以减少手工重新建置统计资料作业的时间。未来可考虑建构及发展手部卫生稽核 APP，以便利同仁稽核纪录并节省作业时间。
3.医院进行院区之整建或新建 工程，为避免施作过程产生粉尘等物质导致感染，新加坡中央医院采取非常严谨的做法，包括使用强力胶布密封所有缝隙、承包厂商依合约规定于工区置放加强排气的抽风设备及监测器、工区聘用专责清洁人员处理工区及附近清洁、工程出入口设有前室(缓冲区) 和黏性除尘垫等，施工过程若有不符合感染管制规定者，感染管制护理师有权限可立即勒令停工，此作业模式值得参考。
结语 这 5 天的参访经验真的让我们大开眼界也获益良多，在过程中看到新加坡中央医院工作分层分工的严谨性、重视守时及尽责的态度，对每一项感染管制措施细节除依各项指引进行外，更是认真评估及模拟找出最合适工作人员的方式，脑力激荡办理各项活泼的活动 (如手部卫生) 来促进全院人员参与，进而能落实执行各项感染管制措施。
这难得的参访经验，十分感谢台大医院提供经费及机会，让我们可以出国和其他医院进行访问及交流学习，也非常谢谢新加坡中央医院提供给我们这次参访的机会，在五天的参访中，细心的带领我们参观院区各重要单位，如内视镜室、手术室、隔离病房等，以及了解感染管制措施如何落实执行，只可惜时间紧促，还有很多感染管制实务无法更深入了解，希望未来仍有机会继续学习成长。
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发表于 2019-1-29 11:18:45
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