讲者丨宗志勇
整理丨米宏霏
责编丨王超/王莉
来源丨2018全国感控与耐药感染大会
前言
随着现在医学技术的发展，越来越多的技术被应用于临床诊疗及重症监护领域，其中就包括体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技术，其适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。然而，在享受ECMO为重症患者带来支持治疗便利的同时，我们无法忽视ECMO作为一项有创操作技术，伴随而来的感染相关问题。那么应该何去何从如何着手？在2018全国感控与耐药感染大会（上海）上，来自四川大学华西医院的宗志勇教授为大家就该问题指点迷津。
一、何谓ECMO？
ECMO是走出心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，加入肝素抗凝，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后加温注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供，基本结构包括血管内插管、连接管、动力泵(人工心脏)、氧合器(人工肺)、供氧管、监测系统等。
常见有两种模式：
二、为什么要关注ECMO感染？
三、ECMO感染危险因素
感染风险：成人＞儿童＞新生儿
成人感染率20.6%，发病密度为29.7例/千ECMO日
原因何在？
（1）儿童及新生儿使用ECMO相对时间较短；
（2）成人患者使用ECMO同时使用呼吸机，用于模拟呼吸，保持肺的功能，利于后续恢复。而成人ECMO感染中50%与VAP相关，因此使用ECMO的成人患者感染风险更高。
感染风险：VV（双腔）＞VA＞VV
ECMO支持时间大于2周的成人患者中，感染率达到53%。
四、ECMO相关感染的判断
系统感染：症状可不典型
（1）ECMO引入外来植入物，可导致无菌性炎症，而且炎症反应个体差异大；
（2）WBC（白细胞）上升或下降（突然上升或者核左移提示感染）；
（3）PLT（血小板）下降较为常见，不能作为医院感染判断标准；
（4）CRP（C-反应蛋白）和血沉不可靠，PCT（降钙素原）相关研究较少，也缺乏依据；
（5）ECMO可掩盖发热（ECMO发现感染甚至可不发热，被掩盖住了，血液在体外有降温与升温、交换过程，形成人工假体温，使得感染多无明显发热），然而停ECMO后的发热又可能是之前就有的炎症，而非新的感染；
（6）不推荐常规采集微生物培养标本（不靠谱，采集时容易污染，增加感染风险）。
局部感染：为穿刺点感染较易发现，局部的红肿热痛有脓性分泌物。
五、ECMO感染常见类型及病原体
ECMO的感染类型：常见为血流感染和肺炎，各占约50%，尿路感染UTI 1~2%。
ECMO感染的病原体（常见为以下类型）
（1）凝固酶阴性葡萄球菌（BSI相关，附着于导管外皮，并移行）；
（2）铜绿假单胞菌（VAP相关）；
（3）白色念珠菌（BSI相关，股静脉导管常见）；
（4）金黄色葡萄球菌（稍少，但预后差）；
其他类型：肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌；
新生儿：最常见为凝固酶阴性葡萄球菌（BSI）。
六、ECMO防控措施
通路管理：
尽可能避免打断通路的密闭性；
尽量避免通过ECMO通路抽血；
尽量仅在需要持续输液时才使用ECMO通路；
尽可能使用外周管路输液；
接触通路前后，行手卫生和擦拭清洁消毒（强调擦拭的机械摩擦过程）；
推荐使用无针接头（职业安全、能更好消毒）；
皮肤消毒推荐使用含洗必泰的酒精制剂。
预防VAP的集束化措施（如每日评估、床头抬高等）。
SOD、SDD（selective oral decontamination，selectivedigestive decontamination）即选择性的口腔/肠道去定植疗法，但循证医学证据尚未统一，证据级别不高，还需要深入讨论，涉及效果、细菌筛选、伦理等问题。
早期胃肠营养（利于恢复胃肠菌群和细菌屏障）：
（1）如果必须静脉高营养，使用专门的通路（而非ECMO通路）；
（2）如果患者情况不允许安置专门通路，则采用专门的位置，不与其他输液混合，且每日严格无菌操作清洁消毒接口和更换输液管路。
尽早去除静脉通路、人工设备。
尽可能对ECMO患者进行保护性隔离。
不推荐在留置ECMO时安置长期中心静脉置管（可能增加感染风险，条件允许时可以外周静脉置管作为替代）。
抗菌药物预防：
（1）不推荐常规用抗菌药物预防（但实际应用中很普遍）；
（2）对于心脏手术通过开胸插管者的感染风险更高，是否预防需结合临床实际决定。
①开胸的持续时间；
②开胸的条件（是否紧急开胸？）；
③患者的免疫和营养状态；
④开放伤口污染的风险；
⑤已有的感染和MRSA定植情况；
⑥紧急插管时，可以术前使用一剂或者至多24小时。
七、如何看待：国外提前预备的ECMO？
为应对紧急情况，部分国外的医院提前准备好ECMO，通路中充满电解质液。
从感控考虑，4小时后可能不安全。
实践中部分医院进行了持续采样，发现30天内未发现污染（培养阴性）
ELSO团队推荐如果通路组建时遵守了严格的无菌操作且液体中无糖，30天内安全。
但在我国，此种做法违反了感控规范。在国内，遵循规范，相关探索可作为研究方向，但也要兼顾法规与伦理。
八、Research gaps（研究的空白）
以下内容尚无定论，需要进一步循证医学论证；
ECMO相关感染的判断（如何与基础疾病区分）；
ECMO相关感染对患者预后的影响；
ECMO相关感染的可控危险因素；
ECMO的抗菌药物预防的时机、方法和疗程；
SOD、SDD的有效性和风险。
感悟
ECMO对于呼吸衰竭及心脏衰竭患者的支持治疗起到一定作用，但是一旦感染防控管理不当，也有可能造成患者的不良临床结局，其风险不容忽视！相比于医院感染目标性监测的血管导管相关性血流感染（CLABSI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）和手术部位感染（SSI），ECMO相关感染更加复杂，且判断难度陡增，感染防控相关措施也更加综合与辩证。目前循证医学毕竟有限，尚有很多悬而未决的难题，需要在实践中探索与论证明确。
封面图片来自视觉中国
图文编辑：王小虾
发表于 2019-1-22 20:02
