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等级医院评审条款解读之支撑材料：第八期 SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《感控时间》、《流行病学大讲堂》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目对医院感染管理部分条款进行解读，通过以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的级医院评审方针，达到质量、安全服务管理的持续改进。等级医院评审细则也指引着医院感染管理工作的开展。自2018.12.4日起每周二解读一个条款，在论坛《等级医院评审版块：评审条款之支撑材料详解》与大家见面，一为大家迎接等级医院评审做好材料准备，二为需要哪些工作迎接等级医院评审，同时也希望大家跟进讨论。 下面以2011年三级医院评审细则进行解读。 评审材料索引目录| 评审标准 项目编码 | | | | 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★重点） | 【C】 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2. 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 | C1-1：有多重耐药菌多部门管理如医务科、药剂科、微生物室、感控及临床重点科室等部门参与的管理制度 C1-2：有上述多部门参与多重耐药菌管理的职责 C2-1：每季度对细菌耐药监测汇总分析，有耐药菌趋势及前五位细菌耐药情况反馈 | | 【B】符合“C”，并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 | B1-1：有多重耐药菌管理联席会制度 B1-2：医院感染管理科每季度牵头组织多重耐药菌管理联席会会议，反馈细菌耐药监测结果、有记录 B2-1：通过联席会、医院相关质量管理通讯了解多重耐药菌管理情况 B2-2：对存在问题总结、分析及改进，通过《医院质量管理通讯》向临床科室及各部门反馈 | | 【A】符合“B”，并 1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 | A1-1：LIS、医院感染实时监控系统支持及时获得多重耐药菌感染 A1-2：微生物室以“危急值”及时通知临床科室多重耐药菌感染信息 A2-1：每季度将细菌耐药监测情况汇总分析，通过院内网及《医院质理管理通讯》反馈至药剂、医务科等职能科室及临床各科室 A2-2：包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势 | |
为了大家便于掌握评审细则，根据解读条款与《三级医院评审细则》复习题 判断题 1. 微生物室定期为临床反馈耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 2.集束化的多重耐药菌感染防控措施有利于控制多重耐药菌感染。 3.药剂部门根据细菌耐药监测耐药率超过75%的抗菌药物适当暂停。 第七期答案：1对，2对，3对。
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发表于 2019-1-22 10:31:48
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