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探案:糊状大便、痛经、不孕,真相只有一个

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发表于 2019-1-22 08:10:57 | 显示全部楼层 |阅读模式
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作者:张尧、马玉燕、金文婷
审阅:胡必杰、潘珏


一、病史简介
女性,32岁,上海人。2018-03-29入住感染病科。
主诉:大便性状改变1年,发现子宫内膜增厚3月
现病史

  • 2017-4开始出现大便性状改变,解不成形糊状便,无粘液脓血便,无恶心呕吐、腹痛等不适,就诊上海某三甲医院,查WBC 3.49X10^9/L,N 44.3%,ESR正常,肝肾功能、肿瘤标志物未见明显异常;粪隐血(-);胸部增强CT:左肺下叶小结节,增殖灶可能,右肺下叶钙化增殖灶,左侧胸膜局限性增厚伴隆起;腹部增强CT:未见明显异常;胃镜:慢性浅表性胃炎;肠镜:回肠末端见多发颗粒样隆起灶,病理:(回盲部)粘膜慢性炎伴活动性,间质内淋巴组织增生及淋巴滤泡形成。T-SPOT A/B: >50/>50。后转至结核病定点的某三甲专科医院就诊,痰涂片找抗酸杆菌(-),痰TB-DNA(-);肠镜病理会诊:(回盲部)粘膜急慢性炎,未见肉芽肿,特殊染色抗酸(-)。未予特殊治疗。
  • 2017-12患者因不孕症就诊于妇产科三甲专科医院。妇科彩超:子宫内膜增厚欠均(内膜厚度16mm)。2018-3-27行腹腔镜探查术+宫腔镜探查术+输卵管通液术+宫腔镜下诊刮术,腹腔镜下见大网膜粘连于右侧盆腔,双侧输卵管走形扭曲,串珠样增粗,伞端封闭;右侧卵巢与右侧输卵管包裹成团,右侧子宫圆韧带后方可见一直径1.5cm黄色脂肪结节样赘生物。宫腔镜下见子宫内膜息肉样增厚。双侧输卵管插管通液示右侧输卵管不通。术后病理:(宫腔)子宫内膜呈不规则增生伴肉芽肿性炎,(右侧圆韧带下方赘生物)纤维脂肪组织伴变性坏死。建议转至综合医院进一步就诊。
  • 为进一步诊治, 2018-03-29收住中山医院感染病科。
  • 入院时患者仍有大便性状改变,为不成形糊状便,每日排便1-2次。病程中,无腹痛,无阴道出血,无发热盗汗、咳嗽咳痰等不适,体重无明显变化。
【既往史】否认慢性病史,否认肝炎、结核病史,否认结核接触史。
【月经婚育史】已婚,未生育,15 3-4/22-23 量少,痛经明显。

二、入院检查
体格检查:

  • T 36.5℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 94/52mmHg
  • 神清,精神可,心肺(-)。腹部平软,无压痛和反跳痛,神经系统检查(-)。
实验室检查【2018-03-29】

  • 血常规:WBC 3.77X10^9/L,N 60.7%,L 32.1%,HB 118g/L,PLT 228X10^9/L;尿常规、粪常规未见异常;
  • 炎症标志物:ESR 17mm/H;hsCRP<0.3mg/L;PCT<0.02ng/mL;
  • 生化:IgG 16.37g/L;IgE<10IU/mL;
  • 肝肾功能、自身抗体、甲状腺功能、肿瘤标志物:均(-);
  • 病原学检查:T-SPOT.TB 34/42

三、临床分析
患者为青年女性,慢性病程,主要表现为“经常糊状便,伴痛经和不孕”。病初胸部CT报告“左肺下叶小结节,增殖灶可能。右肺下叶钙化增殖灶,左侧胸膜局限性增厚伴隆起”。肠镜检查为“回盲末端见多发颗粒样隆起灶”,病理:(回盲部)粘膜急慢性炎但未见肉芽肿。最近腹腔镜检查提示,盆腔脏器包括双侧输卵管、卵巢和大网膜慢性炎症改变;宫腔镜见“子宫内膜息肉样增厚”,诊刮病理为“子宫内膜呈不规则增生伴肉芽肿性炎”。两次T-SPOT.TB升高,其中病初外院检查升高显著(抗原A和B,均>50)。综合病史,疾病诊断考虑如下:

  • 结核病:患者肠镜病理及宫腔镜病理均提示炎症性病变,宫腔镜病理见肉芽肿性炎,两次查T-SPOT.TB阳性,从一元论的角度,首先考虑多部位结核,包括子宫和附件结核,肠道结核(肠道病变位于回肠末端,为肠结核的好发部位),以及肺结核。患者胸部CT提示右下肺陈旧灶,左侧局部胸膜增厚伴钙化,提示曾有肺结核感染。确诊有赖于相关部位病变组织的病理和微生物检查。
  • 生殖道非特异性感染:盆腔炎性疾病常见的病原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等,罕见病原体为大肠埃希菌、厌氧菌、放线菌等,不排除多种病原体混合感染的可能,有时候与结核不容易鉴别。但患者子宫内膜增厚,病理为肉芽肿病变,其他病原体感染的机会少见。
  • 克罗恩病:患者以大便性状改变起病,肠道检查病变位于回盲部,需考虑克罗恩病可能。但该病多表现为腹痛、腹泻、便血,伴有发热、乏力等全身症状,关节炎、葡萄膜炎等肠外表现,且肠镜下典型的表现为“鹅卵石样改变”,与该患者不符。必要时可重复肠镜检查等明确。
  • 肿瘤性疾病:患者肠道病变伴生殖道、盆腔病变,炎症标志物不高,需排除消化道肿瘤盆腔种植转移、软组织肿瘤或血液系统肿瘤等。但外院相关病理结果均未提示肿瘤性病变,其中子宫内膜为肉芽肿病变,且T-SPOT.TB升高,故肿瘤性疾病可能性不大。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 2018-03-30 外院宫腔活检病理切片我院会诊:(宫腔)子宫内膜间质见散在分布肉芽肿病灶,符合肉芽肿性炎。(右侧圆韧带下方赘生物)纤维脂肪组织、胆固醇结晶沉积及变性无结构物。
  • 2018-04-01 试用抗结核治疗:异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.6g qd+阿米卡星0.4g qd。
  • 2018-04-02 肠镜检查:末端回肠颗粒样增生显著(见附图)。盲升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠粘膜均无充血水肿。未见肿块及息肉。
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  • 2018-04-02 妇科会诊:可重复宫腔镜检查,但考虑操作可引起宫腔黏连,患者为育龄期妇女,有生育要求,故暂不进行。

  • 2018-04-02 胸部CT平扫:左下肺炎性结节机会大,两肺少许慢性炎症,右下肺陈旧灶,左侧局部胸膜增厚伴钙化。腹盆CT平扫+增强:子宫内膜稍增厚,双侧附件区囊状影,盆腔内腹膜增厚伴渗出,盆腔积液。
  • 2018-04-03 肠镜病理:(末端回肠)粘膜固有膜内多个淋巴滤泡形成,小灶可见组织细胞沉积,特殊染色未查见明确阳性病原体。免疫组化结果示T、B淋巴细胞均增生。特殊染色:PAS(-),抗酸(-),六胺银(-)。
  • 2018-04-04 盆腔MRI平扫+增强:子宫肌层内小肌瘤可能大;双侧附件区囊性灶,生理小囊肿可能大;双侧附件略增厚;盆腔积液。
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  • 2018-04-05因出现耳鸣,调整为全部口服抗结核治疗:异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+左氧氟沙星0.4 qd。

  • 2018-04-09出院并嘱严密门诊随访。


出院后门诊随访

  • 2018-07-16 复查腹盆增强CT:子宫内膜稍增厚,双侧附件区囊性灶,较2018-04-02好转。
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  • 2018-11-01 外院复查妇科彩超:子宫卵巢未见明显占位图像(内膜厚度10mm)。

  • 2018-11-19 复查肠镜:回肠末端淋巴滤泡样增生,较抗结核治疗前明显好转。盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠无异常发现。诉大便性状已恢复正常,解成形便每日1次。
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  • 因患者反复出现血白细胞偏低(WBC 2.5~3.5X10^9/L),予以升白细胞治疗,10月份曾因此停用抗结核治疗2周,2018-11调整抗结核方案为异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+莫西沙星0.4 qd。

  • 2019-01-09我科门诊复诊,目前月经周期28天,经量正常,痛经好转。继续异烟肼0.3g qd+乙胺丁醇 0.75g qd+莫西沙星0.4 qd抗结核治疗。

五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
1. 肠结核
2. 女性生殖道结核(子宫、输卵管和卵巢)
3. 肺和胸膜陈旧性结核
诊断依据:
聽聽聽聽聽聽患者为青年女性,慢性病程,主要临床表现为大便性状改变(每天糊状便约2次)、不孕、痛经和经量少;腹盆增强CT和盆腔增强MRI提示子宫内膜增厚、双侧附件区囊性灶、增强后环形强化、盆腔内腹膜增厚伴渗出、盆腔积液;肠镜见回肠末端多发颗粒样增生,病理提示炎症性病变;腹腔镜检查见双侧输卵管走形扭曲、串珠样增粗、右侧卵巢与右侧输卵管包裹成团;宫腔镜诊刮术病理提示肉芽肿性炎;两次查T-SPOT.TB均阳性;给予抗结核治疗后大便性状、月经紊乱好转,复查肠镜回盲部病变明显好转,超声未见子宫内膜异常增厚,腹盆增强CT双侧附件区囊性灶好转、盆腔积液吸收。虽然没能获得结核菌培养、抗酸杆菌或结核核酸阳性结果,但根据肉芽肿病理、显著升高的T-SPOT和抗结核治疗后的临床结果,肠结核和生殖道结核的诊断可以建立。胸部CT提示右下肺陈旧灶,左侧局部胸膜增厚伴钙化,肺和胸膜陈旧性结核诊断成立。


六、经验与体会

  • 泌尿生殖系结核是常见的肺外结核,发病率仅次于淋巴结结核,2-20%的肺结核患者会发生泌尿生殖系结核。结核分枝杆菌可通过四种途径感染生殖道:血行播散(肺部为最常见的原发灶)、周围器官直接播撒、淋巴播散和极少数情况下可通过性传播引起原发感染,女性生殖器结核通常是肺部感染血行播散所致。
  • 女性生殖道结核最常见部位为输卵管(95-100%),其余依次为子宫内膜(50-60%)、卵巢(20-30%)、子宫颈(5-15%)、子宫肌层(2.5%)和阴道(1%)。泌尿生殖系结核通常起病隐匿,在大多数病例中常无明显临床症状或轻微的症状,最常见为不孕症(40-76%),其他为盆腔或腹部疼痛或包块、月经失调、子宫出血等。对于有相关临床表现和相关流行病学因素的女性患者,应怀疑诊断为生殖道结核,子宫输卵管造影可证实输卵管阻塞或挛缩、和/或宫腔粘连或畸形;通过活检子宫内膜或输卵管进行组织学检查和培养、分子检测技术等可做出诊断。
  • T-SPOT.TB在结核病的诊断中具有重要的意义,其诊断结核感染的特异性可达85-100%,且与卡介苗无交叉反应,明显优于皮肤结核菌素试验(PPD试验)。该患者在发病初期查T-SPOT.TB A>50/B>50,但因为炎症标志物不高、肠镜病理未见到明确的肉芽肿病变,抗酸染色(-),就轻易否认了结核病的可能,延误抗结核治疗近一年。
  • 在临床工作中,对于T-SPOT.TB强阳性的患者,需要保持高度的警惕性,仔细寻找可能的感染灶;若T-SPOT.TB强阳性但未找到活动性结核病灶,需要考虑潜伏结核感染,全球有5%-10%潜伏结核感染会发展为活动性结核,中国潜伏感染近20%,对于高危人群需进行潜伏性结核感染治疗,以减少活动性结核病发病而成为新的结核传染源的机会。
  • 本例患者诊疗过程中颇感遗憾的是,没有能获得结核菌培养、涂片找抗酸杆菌或结核核酸阳性的病原学检查结果,这可能与患者进入我院感染病科前使用过氟喹诺酮类,而且没有在疾病初期采集微生物标本有关。对结核病尤其是肺外结核的认知、正确处置、以及病原学检查,任重道远。

[1] Aliyu MH, et al. Female genitaltuberculosis: a global review. Int J Fertil Womens Med. 2004, 49(3):123-36.
[2] Grace GA, et al. Genital tuberculosis infemales. Indian J Med Res. 2017, 145(4):425-436.
[3] Meier T, et al. Sensitivity of a newcommercial enzyme-linked immunospot assay(T-SPOT TB) for diagnosis oftuberculosis in clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005,24:529-536.
上海中山医院感染病科
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图文编辑: 小小

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贡献点排行榜:
发表于 2019-1-22 08:53:23 | 显示全部楼层
患者这么多结核,有没有感染源???
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发表于 2019-1-22 08:56:34 | 显示全部楼层
又是一个大餐,谢谢老师的分享
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发表于 2019-1-22 09:11:32 | 显示全部楼层
案例典型,值得分享学习,谢谢胡教授
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发表于 2019-1-22 09:53:38 | 显示全部楼层
现在结核越来越难以确诊,各地虽然都有结核病防治所,但是治疗的许多患者并不规范,且隔离措施并不完善,许多结核防治所附件的居民或者学生会在某年或者某个时间段爆发式的感染,给社会造成极大恐慌。且现在许多结核患者并不表现出相关症状,某些患者甚至长期携带,特别是年轻人,不按时查体,如果同时还有吸烟等不良嗜好,更是不在意时常出现的咳嗽、咳痰等现象。真的是在生活中很难做到对结核的有效预防。
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发表于 2019-1-22 09:57:59 | 显示全部楼层
谢谢老师分享!                              
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发表于 2019-1-22 10:07:09 来自手机 | 显示全部楼层
学习,典型案例,谢谢分享。
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发表于 2019-1-22 10:35:16 | 显示全部楼层
谢谢老师的知识分享!   
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发表于 2019-1-22 10:42:06 | 显示全部楼层
非常典型的病例,谢谢老师的详细分享!!
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发表于 2019-1-22 11:05:56 | 显示全部楼层
非常感谢老师的典型案例分析!学习了!
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发表于 2019-1-22 12:04:54 | 显示全部楼层
结核病又死灰复燃,预防为主
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发表于 2019-1-22 12:10:51 | 显示全部楼层
女性生殖器结核通常是肺部感染血行播散所致。
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发表于 2019-1-22 12:12:47 | 显示全部楼层
女性生殖道结核最常见部位为输卵管(95-100%),其余依次为子宫内膜(50-60%)、卵巢(20-30%)、子宫颈(5-15%)、子宫肌层(2.5%)和阴道(1%)。泌尿生殖系结核通常起病隐匿,在大多数病例中常无明显临床症状或轻微的症状,最常见为不孕症(40-76%),其他为盆腔或腹部疼痛或包块、月经失调、子宫出血等。
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发表于 2019-1-22 14:07:15 | 显示全部楼层
非常感谢老师的典型案例分析!学习了!
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发表于 2019-1-22 16:15:27 | 显示全部楼层
感谢分享  学习了  
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 楼主| 发表于 2019-1-22 17:32:29 | 显示全部楼层
青素 发表于 2019-1-22 09:53
现在结核越来越难以确诊,各地虽然都有结核病防治所,但是治疗的许多患者并不规范,且隔离措施并不完善,许 ...

是的,同意老师的看法
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发表于 2019-1-22 18:49:30 | 显示全部楼层
感谢老师的分享!陈旧结核及肺外结核需要空气隔离吗?
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发表于 2019-1-23 08:42:50 | 显示全部楼层
非常感谢老师的典型案例分析!学习了!
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发表于 2019-1-23 09:54:47 | 显示全部楼层
学习,典型案例,谢谢分享。
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发表于 2019-4-20 18:54:21 来自手机 | 显示全部楼层
期待出版,可以慢慢学习一下
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