一、事件第一阶段：
2017年12月，在泌尿外科先后出现2例穿刺术后BSI，致病菌不同：一例大肠埃希氏菌感染为B超引导经会阴前列腺穿刺活检术、1例铜绿假单胞菌感染为B超引导经直肠前列腺穿刺活检术；经过现场调查、手术医生访谈、调取手术监控录像、环境物表、手微生物采样（手术室环境、穿刺使用格栅、器械、医务人员手、病房环境、洁具）等，在手术室超声引导穿刺用器械中培养出2例洋葱伯克霍尔德菌：分别为使用后未清洗格栅、使用后已清洗的格栅。因此次感染细菌和调查采样结果细菌不同，此结果未被怀疑和感染相关。
二、事件第二阶段，同样发生在泌尿外科：
2018年1月20日，第1例穿刺术后洋葱伯克霍尔德菌血流感染；2018年1月24日第二例穿刺术后洋葱伯克霍尔德菌血流感染；病例特点：穿刺术后1-4小时发病，洋葱伯克霍尔德菌，敏感菌。
考虑：液体或器械污染导致；聚焦：超声耦合剂：原因2017年7月，对1例超声引导下CVC置管后感染（MRSA+）进行原因调查，偶然发现使用中的超声耦合剂培养出洋葱伯克霍尔德菌。
对未开封的耦合剂进行采样，结果显示未开封的耦合剂5瓶中有3瓶污染了洋葱伯克霍尔德菌，并查找文献支持：超声耦合剂容易被污染，洋葱伯克霍尔德菌是常见菌。
原因分析：耦合剂溢出到穿刺处，导致穿刺处皮肤及穿刺固定格栅污染。
采取措施：多部门协调会，预警风险，停用并召回超声耦合剂，按不良事件上报食品药品监督管理局，临时使用某品牌止痛凝胶代替超声耦合剂：此品牌止痛凝胶临床广泛使用多年，气管插管、气管镜检查、男性病人导尿、膀胱镜检查等，以往无不良事件报道。
事件经过：使用某止痛凝胶后。2月1日仍发生1例血流感染，2月8日发生1例尿路感染（洋葱伯克霍尔德菌）。
三、事件第三阶段：
回顾病例：泌尿外科病例数量多，均为男性患者，尿培养阳性居多。有些使用过超声耦合剂，有些使用过某止痛凝胶；同期其他科室也存在个别“洋葱伯克霍尔德菌”阳性病例，标本来源：尿、痰，但这些患者并没有证据充分支持使用过超声耦合剂；其中未使用耦合剂的阳性病例还有共同点：气管插管/气管切开更换导管、纤支镜取痰、留置导尿管（男性），上述操作均可以使用止痛凝胶作为直通润滑剂；止痛凝胶采样：该凝胶（未拆封，批号0801）。采样结果：洋葱伯克霍尔德菌，此药品可能在生产过程中被污染。
采取措施：停用并召回此批号药品，不良事件报食品药品监督管理局；
目前效果：泌尿外科无新发洋葱伯克霍尔德菌血液、泌尿系感染病例（超过最长潜伏期），全院洋葱伯克霍尔德菌感染发生率降至基线水平。
进一步验证：同源检测，该品牌凝胶某个批次培养，并与医院提供的患者标本比对，相似度大于90%。
四、结论：
此起不良事件由耦合剂与药物污染导致。回顾文献报道的耦合剂污染案例：
案例一（器械污染）：2004年加拿大两个大学附属医院经直肠超声引导前列腺穿刺发生洋葱伯克霍尔德菌血流感染，经同源检测为同源，感染均来自超声耦合剂，提出行政管理部门、产品生产者以及临床医生应考虑使用无菌性耦合剂进行超声引导穿刺的建议。
案例二（器械污染）： 2014年广东剖宫产手术洋葱伯克霍尔德菌SSI暴发事件2.3%（16/708），原因为胎心监测某批次耦合剂受到洋葱伯克霍尔德菌污染；同源检测：感染病人样本中检出的洋葱伯克霍尔德菌与B超检查所接触的耦合剂、探头样本中检出的洋葱伯克霍尔德菌为同一来源；文献报道：聚维酮碘皮肤消毒剂对污染耦合剂的细菌杀灭力低（对大肠埃希氏菌作用30秒平均杀菌力为30.76%，对金黄色葡萄球菌作用1分钟的平均杀灭率为55.55%）提出：
使用耦合剂后，尤其是进行有创操作前，要及时进行皮肤清洁。
超声引导经皮肾穿、经皮胸穿、超声引导PICC穿刺、经直肠超声引导前列腺穿刺、经阴道超声穿刺等操作问题：超声耦合剂应是无菌产品。
操作中使用的耦合剂是否接触穿刺皮肤或粘膜，操作中如何避免接触粘膜：应建立无菌屏障、使用无菌保护套。
关于医用超声耦合剂分类及用途，YY0299-2016：
案例三（药物污染） ：美国大规模跨州真菌感染暴发调查：2012年9月18日美国的纳西州卫生部收到了一名56岁的曲霉菌脑膜炎患者的报告，9月25日，有该州卫生部与CDC合作领导调查，又确定了另外7名脑膜炎患者；到2013年7月 1日，在20个州中确定了749例患者，其中64例患者死亡，药品污染情况的实验室监测：2012年10月4日，FDA宣布，显微镜下发现未开封的甲强龙瓶中有真菌。
案例四（药物污染）：杜克大学医院洋葱伯克霍尔德菌菌血症暴发调查，起因2012年9月6日杜克临床微生物学实验室报告在过去7天内共发现7例由不常见的洋葱伯克霍尔德菌导致的菌血症病例，同源性分析：7例患者、2中环境样本和2例芬太尼基因分型分析表明所有11个分离菌株均是同源；传播过程假设：配药步骤之间未换手套，为常规更换PH探针校准液，本案例汇总引起暴发的洋葱伯克霍尔德菌。
案例五（药物污染）：韩国新生儿死亡院感暴发事件；事发2017年12月16日，4名新生儿死亡，脂肪乳受到弗氏柠檬酸杆菌基因相同，警示：遵循无菌操作和安全注射原则，可避免院感爆发事件。启示：药品在生产和使用的环节都有可能被污染，临床作为终端使用，感染办应运用监测发现苗头。
案例六（器械污染）：科罗拉多某儿童医院酒精棉片导致的洋葱伯克霍尔德菌暴发事件，调查发现酒精棉片不是灭菌产品，监测：洋葱伯克霍尔德菌培养阳性。
五、思考：
（一）医院感染监测的重要性：重视对操作相关感染监测与调查，尤其是新技术；及时发现风险，查找原因，采取措施赢得时间。
（二）多学科合作的必要性：
院感部门：日常监测、预警风险；
微生物室：预警罕见菌、指导采样调查；
临床科室：及时上报感染病例，分析操作的薄弱环节。
（三）文献回顾的重要性：科学管理or经验型管理？第一例泌尿外科前列腺穿刺洋葱伯克霍尔德菌血流感染时，大量中英文文献，发现国外有很多该菌污染药品导致感染暴发的案例；效果：快速定位可能的感染源，为暴发控制赢得了时间。
（四）无菌技术是最基础根本的防线：无菌屏障的破坏提供了传播途径，均使用污染的药品，但不同的术者感染率不同，说明无菌技术在切断感染传播上起着至关重要的作用。
（五）正确使用药品/器械的重要性：无菌操作应使用无菌型产品；非无菌型产品不能用于有创、侵入性操作；部分产品说明书也会犯错，应结合国家各个规范标准，来鉴别说明书中错误内容。某些药品、器械的使用因临床新技术的开展而发生了变化，其说明书中用途是否能够适用于新技术的使用，需要我们关注新技术中可能带来的感染风险。
（六）及时送检的意义：有助于调查原因、有助于及时诊断治疗。
（七）及时上报的意义——院内：有助于及时开展调查、排除隐患，有助于及时采取干预措施、避免更多感染性疾病发生；质控中心：利于区域内预警，及时找回污染药品，避免更多的感染病例。
六、体会：
时刻保持高警惕性，及时发现少见病原体感染的异常聚集。此起案例特点：不同病区发生，提示可能为特殊环节途径导致；药品、器械生产环节管理不善导致药物污染所引发的感染暴发，通常波及范围广（跨医疗机构和地区），损害往往是灾难性的，循证+病例回顾可以及时发现感染途径——药物污染以及操作中的问题等；采样及同源性分析技术应用确定了药物污染的证据，及时终止污染药品使用，终止了暴发。
短时间内血流感染监测显示感染为环境中常见病原体，容易造成误导认为感染源为环境交叉感染导致，真正的感染介质不易被预警和识别，作为感染管理专职人员要对每一例感染病例运用我们的专业知识和方法去追根溯源、不懈坚持，案例的“真凶”就会显现水面。
——从患者角度看待感染：一例已经是够多了！
图文编辑：王小虾
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发表于 2018-12-30 10:33
