讲者：李卫光
整理：王珍丽（侯马市人民医院）
审稿：张美丽/李燕
来源：2018年全国感控与细菌耐药大会
前 言
“韩国新生儿死亡事件”、“浙江省中医院医生违规操作致人感染艾滋病病毒事件”……医院感染暴发事件频频映入我们眼球，在第27次全国医院感染学术年会上，山东省立医院山东省医院感染管理监控办公室李卫光主任分享了三例血源性医院感染暴发事件，让我们明白感控路上无小事，警钟长鸣应自省！
血源性医院感染暴发恶性事件
2006年吉林省德惠输血感染HIV事件
2009年山西太原血透病人感染HCV事件
2010年安徽、江苏、云南等血透感染HCV事件
2016年陕西省镇安血透感染HCV事件
2017年浙江省感染HIV事件
2017年青岛血透感染HBV事件
2017年安徽淮南血透感染HCV事件
医院感染暴发案例分析
案例一：陕西省镇安县医院血液透析室感染HCV事件
事件经过：2016年2月24日，国家卫生计生委医政医管局接到陕西省卫生计生委报告，陕西省商洛市镇安县医院血液透析室发生疑似丙肝感染暴发疫情。经国家、省、市调查核实，初步认定镇安县医院血液透析患者感染丙肝是一起严重的医院感染事件。
追踪调查情况：2016年1月9日，镇安县医院在对血液透析患者进行常规病原学检查时发现患者宋XX和陈XX抗-HCV阳性。
追踪到检验科免疫室调查：发现宋XX（男，44岁）曾于2015年11月15日因急性呼吸道感染在镇安县医院内二科住院，期间需输血治疗，检验科在输血前筛查中发现抗-HCV阳性，化验单发给内二科，并上报了传染病卡（未告知感控科和防保科，各部门均未进行干预、堵漏，整个防线未起到应有的作用）。
追踪到内二科：宋XX在内二科住院的同时，还在该科的血液透析室进行常规血液透析治疗（该患者2014年以来一直在该血透室透析），但是内二科主管医生因下级医生误将宋XX抗-HCV（++）化验单标记为（－），因而也没有告知血液透析室，致使血透室医生未做任何诊断和相应处理，宋XX2015年11月15日至2016年1月9日一直作为普通透析患者进行血液透析和过滤治疗（使用复用性高通量透析器）。
追踪感染管理科：不掌握血透室HCV感染及隔离情况。
追踪到院领导：1月9日发现这2例抗-HCV阳性病例后，医院办公会研究决定一个月后对所有血液透析患者进行复查，未采取其他控制措施（坐失良机！！）。3月21日报卫计委43例患者中，共检出35例，81.40%。
追踪最早进入透析室的HCV源病例：2015年3月27日患者郝XX（男，50岁）因脑梗塞和贫血收入院，输血前筛查发现抗-HCV阳性。从10月26日开始作为HCV阳性患者来医院进行血液透析治疗（引入传染源），经调查咨询相关医务人员，在此期间郝XX与其他普通患者没有完全做到分区分机，特别是与患者宋XX存在交叉感染的机会。
追踪血液透析室：该医院血液透析室医护人员法律、法规意识薄弱，违规操作，具体表现在：
问题一：复用透析器在复用过程中未按照原卫生部发布的《血液透析器复用操作规范》进行操作，透析器复用设施不规范，采用自制“透析器复用板”手工操作，并且复用一次性置换液管路，复用环节存在交叉感染情况。
问题二：透析中肝素化操作存在多人共用一瓶肝素盐水的情况，护士注射肝素，不能一人一次一针管，同一患者维持剂量与首剂肝素使用同一针管（2次从共用肝素盐水瓶中抽取肝素）。
问题三：透析室布局、流程不合理，工作人员、患者、医疗废物共用一个通道；普通患者、乙肝、丙肝分区分机透析制度执行不严格，丙肝阳性患者未严格分区、分机进行血液透析治疗，存在普通透析区患者使用隔离透析机的情况。
问题四：透析室搬迁扩建后未经过验收即启用。镇安县血液透析治疗项目于2009年7月开始（160平米），2011年11月搬迁至现址（300平米），搬迁扩建后未上报省卫计委，由卫计委委托省血液透析质量控制中心验收合格后再启用。
问题五：透析室医护人员技术服务能力不足，主管医生为住院医师、血液透析基础知识以及血液透析感染控制知识欠缺，手卫生依从性差。
问题六：出现血液透析室丙肝暴发不能按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时上报和处置。
问题七：血液透析室硬件设施设备和软件存在欠缺，缺少简单辅助呼吸、除颤仪等急救设备。
问题八：透析室原来自己配置透析液，没有进行透析液生物污染的检测和记录（连续9个月没有送检记录），没有复用型高通量透析器的复用记录。
问题九：透析室医院感染管理规章制度、操作规程、检查标准不完善，且未及时更新。
问题十：院感科作为职能科室监管不力。
应对措施：召开医院党政联席会
案例二：韩国新生儿死亡事件
2017年12月16日晚梨花女大木涧医院4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。
韩国新生儿集体死因查明：院方违反“一人一瓶”原则。
本院应对措施：召开专题会议2018年4月8日8:30在仁和楼第二会议室分管院长召集感染、医务、护理、门诊、药事和新生儿科等部门负责人进行关于药物“一人一瓶”规范使用专题会议。
分管院长强调临床科室严格按照“药政法规和药典”的要求，规范使用静脉药物，严禁“一瓶多用”，尤其是儿科。韩国事件通报应引以为戒。
分管院长要求医务部、门诊、护理部、药剂科和临床科室等多部门高度重视，门诊部和护理部负责在全院门诊和病历开展摸底排查，查找安全隐患。感染办负责汇总相关情况，提交院长办公会研究。
案例三：NICU真菌血流感染案例（本院）
2017年10月17日出现第一例导管相关感染，培养出白色假菌丝酵母菌，随后10月27日出现第二例导管相关感染，引起院感科重视。10月17日至11月7日共报告细菌培养阳性结果标本29份，培养结果均为白色假菌丝酵母菌。
一、流行病学调查
1、14例真菌感染患儿置管基本情况
14例感染患儿仅一例未置管，初步考虑感染与静脉置管有关。
2、现场采样220份标本阳性率比例（所有采样均为工作状态下的采样）
二、NICU真菌血流感染原因分析
物体表面（输液泵凹槽污染最严重）
手卫生：依从性差
正压接头消毒：可能消毒时间不够
导管维护：可能冲洗不彻底
小 结
吸取教训，警钟长鸣！
事关重大，全员关注！
排查隐患，积极处理！
感 悟
院感无小事，一旦发生暴发事件，代价都是非常惨痛的！通过上述院感事件的学习与分析，我们要引以为戒，积极排查本院存在的安全隐患，做到防微杜渐。同时，应提高全体医务人员对医院感染暴发报告的管理及应急处置能力，加强各部门之间协调配合，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全。
图文编辑：独白
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发表于 2018-12-23 19:24
