陕西省镇安县医院血液透析室感染HCV事件进行的案例分析

明丫头

院感人最怕啥，怕暴发。

一起来看看李卫光老师对陕西省镇安县医院血液透析室感染HCV事件进行的案例分析

感控无小事，警钟要长鸣——血源性医院感染暴发案例分析与应急处理

原创： 整理：王珍丽  SIFIC感染科普笔记  昨天

讲者：李卫光

整理：王珍丽（侯马市人民医院）

审稿：张美丽/李燕

来源：2018年全国感控与细菌耐药大会

近几年血透暴发事件

• 2009年山西太原血透病人感染HCV事件
• 2010年安徽、江苏、云南等血透感染HCV事件
• 2016年陕西省镇安血透感染HCV事件
• 2017年青岛血透感染HBV事件
• 2017年安徽淮南血透感染HCV事件
  
  

案例一：陕西省镇安县医院血液透析室感染HCV事件

事件经过：2016年2月24日，国家卫生计生委医政医管局接到陕西省卫生计生委报告，陕西省商洛市镇安县医院血液透析室发生疑似丙肝感染暴发疫情。经国家、省、市调查核实，初步认定镇安县医院血液透析患者感染丙肝是一起严重的医院感染事件。

追踪调查情况：2016年1月9日，镇安县医院在对血液透析患者进行常规病原学检查时发现患者宋XX和陈XX抗-HCV阳性。

追踪到检验科免疫室调查：发现宋XX（男，44岁）曾于2015年11月15日因急性呼吸道感染在镇安县医院内二科住院，期间需输血治疗，检验科在输血前筛查中发现抗-HCV阳性，化验单发给内二科，并上报了传染病卡（未告知感控科和防保科，各部门均未进行干预、堵漏，整个防线未起到应有的作用）。

追踪到内二科：宋XX在内二科住院的同时，还在该科的血液透析室进行常规血液透析治疗（该患者2014年以来一直在该血透室透析），但是内二科主管医生因下级医生误将宋XX抗-HCV（++）化验单标记为（－），因而也没有告知血液透析室，致使血透室医生未做任何诊断和相应处理，宋XX2015年11月15日至2016年1月9日一直作为普通透析患者进行血液透析和过滤治疗（使用复用性高通量透析器）。

追踪感染管理科：不掌握血透室HCV感染及隔离情况。

追踪到院领导：1月9日发现这2例抗-HCV阳性病例后，医院办公会研究决定一个月后对所有血液透析患者进行复查，未采取其他控制措施（坐失良机！！）。3月21日报卫计委43例患者中，共检出35例，81.40%。

追踪最早进入透析室的HCV源病例：2015年3月27日患者郝XX（男，50岁）因脑梗塞和贫血收入院，输血前筛查发现抗-HCV阳性。从10月26日开始作为HCV阳性患者来医院进行血液透析治疗（引入传染源），经调查咨询相关医务人员，在此期间郝XX与其他普通患者没有完全做到分区分机，特别是与患者宋XX存在交叉感染的机会。

追踪血液透析室：该医院血液透析室医护人员法律、法规意识薄弱，违规操作，具体表现在：

问题一：复用透析器在复用过程中未按照原卫生部发布的《血液透析器复用操作规范》进行操作，透析器复用设施不规范，采用自制“透析器复用板”手工操作，并且复用一次性置换液管路，复用环节存在交叉感染情况。

问题二：透析中肝素化操作存在多人共用一瓶肝素盐水的情况，护士注射肝素，不能一人一次一针管，同一患者维持剂量与首剂肝素使用同一针管（2次从共用肝素盐水瓶中抽取肝素）。

问题三：透析室布局、流程不合理，工作人员、患者、医疗废物共用一个通道；普通患者、乙肝、丙肝分区分机透析制度执行不严格，丙肝阳性患者未严格分区、分机进行血液透析治疗，存在普通透析区患者使用隔离透析机的情况。

问题四：透析室搬迁扩建后未经过验收即启用。镇安县血液透析治疗项目于2009年7月开始（160平米），2011年11月搬迁至现址（300平米），搬迁扩建后未上报省卫计委，由卫计委委托省血液透析质量控制中心验收合格后再启用。

问题五：透析室医护人员技术服务能力不足，主管医生为住院医师、血液透析基础知识以及血液透析感染控制知识欠缺，手卫生依从性差。

问题六：出现血液透析室丙肝暴发不能按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，及时上报和处置。

问题七：血液透析室硬件设施设备和软件存在欠缺，缺少简单辅助呼吸、除颤仪等急救设备。

问题八：透析室原来自己配置透析液，没有进行透析液生物污染的检测和记录（连续9个月没有送检记录），没有复用型高通量透析器的复用记录。

问题九：透析室医院感染管理规章制度、操作规程、检查标准不完善，且未及时更新。

问题十：院感科作为职能科室监管不力。

应对措施：召开医院党政联席会

通报浙江省中医院和青岛城阳区人民医院暴发事件处理总体情况；

排查我院近期医院感染管理安全隐患及应对措施；

一次性医疗用品复用问题得到解决，东院区手术室超声刀目前已全部更换为国产品牌，中心院区手术室同时使用进口及国产两种品牌，均为一次性使用。

如果还想看李老师的其他案例分析，可以点击链接https://mp.weixin.qq.com/s/0TyiOL6TYnvkenYOxAmXHQ

nuanuaniao

非常受教，感谢老师的详细记录和分享

ynosmile

路过再次学习，医院感染暴发警钟时时在敲响！谢谢分享！

芳芳123

谢谢老师分享！               

lyluoxiuhua

非常重感谢老师详细的医院感染暴发案例分析！警钟长鸣！

川页

谢谢楼主分享！再次学习，医院感染暴发警钟时时在敲响！

xieTT26

医院感染暴发警钟时时在敲响，细节决定成败。

NONGQIUQIU123

学习了。

陈雷123

院感无小事，当警钟长鸣！！！！

yy小星星

医院感染暴发警钟时时在敲响，细节决定成败。

hnay123

分析很透彻，，，，谢谢分享

bd香麦

  谢谢老师的记录和分享，血透室屡屡发生事情，给我们敲响了声声警钟，下周到血透室培训，正好与他们一起学习。

中华

                   谢谢老师的分享，警钟长鸣

小白天使

检验科在输血前筛查中发现抗-HCV阳性，化验单发给内二科，并上报了传染病卡（未告知感控科和防保科，各部门均未进行干预、堵漏，整个防线未起到应有的作用）。
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小白天使

这些问题可能不是一家医院的问题，我们应该时刻紧绷这根弦。。。
谢谢老师分享！！！

小白天使

内二科主管医生因下级医生误将宋XX抗-HCV（++）化验单标记为（－），因而也没有告知血液透析室，致使血透室医生未做任何诊断和相应处理，宋XX2015年11月15日至2016年1月9日一直作为普通透析患者进行血液透析和过滤治疗（使用复用性高通量透析器）。
每一个疏忽，都可能酿成大错。

快乐玉儿

路过学习，谢谢老师的分享。

清风qing

院感无小事，再次学习，感谢老师分享。

安兰心

路过再次学习，医院感染暴发警钟时时在敲响！谢谢分享！尽快到血透室培训学习。

米克

真正与感染有关的是第一条、第二条和第五条，其他期七条与感染没什么关系。