近期，Neurology Clinical Practice 杂志发表了一例由意大利学者 Ferlazzo 等人报道的神经系统弓形虫感染的病例。该患者免疫功能正常，且临床表现不典型，血清和脑脊液相关检查结果为阴性。在此情况之下，诊断和治疗都面临着困难，该如何解决呢？本例患者为大家提供了一些可以借鉴的诊断思路。
病例描述：
30 岁男性，主因前额部头痛 5 年，加重 1 个月来诊。头痛发作时间较短，且伴有突发摔倒的情况，不伴有意识丧失。患者主诉有肉类食物消化较差的症状。体格检查显示重度肥胖，神经系统体格检查全部正常。头颅 CT 显示基底节和半卵圆区多发钙化（图 1A）。MRI 显示多发囊性病灶，周围有水肿，不伴增强（图 1B）。
EEG 显示右侧大脑半球轻度慢波，血沉轻度增快，27 mm/h；脑脊液分析正常，血清弓形虫抗体检测提示慢性感染，弓形虫 DNA 和 PCR 检测阴性。全身 CT 显示轻度脾肿大，左侧腹股沟区淋巴结肿大。给予患者 200 mg/d 托吡酯治疗后患者出院。
20 个月后患者因为严重的头痛和继发性癫痫再次入院。头颅 CT 和 MRI 显示囊性病灶体积增加，并伴有环形强化；病灶周围弥漫性水肿，且伴有明显的中线移位（图 1C&D）。行急诊手术治疗切除了两个较大的囊性病灶（图 1E）。组织病理学显示囊性病灶中有数个弓形虫的裂殖子；对脑组织的分子扩增 PCR 检测显示弓形虫 DNA 阳性。
给予患者乙胺嘧啶、磺脲嘧啶以及地塞米松等药物治疗。患者 20 天后复查 MRI 显示病灶体积以及周围水肿均有所缓解。
图 1.（A）头颅 CT 显示基底节和半卵圆区多发性钙化；（B）矢状位 T2 加权像显示多发性囊性病灶伴有周围水肿；（C）CT 扫描显示左侧大脑半球两个囊性病灶，中线移位明显；（D）矢状位 3D-Flair 像显示囊性病灶体积明显扩大，伴有弥漫性病灶周围水肿；（E）手术后 CT 显示病灶切除后占位效应得以改善；（F）矢状位 T2 像显示囊性病灶体积有所减小
讨论：
神经系统弓形虫感染通常见于免疫功能低下或缺陷人群中，在艾滋病患者中的感染常表现为局灶性颅内占位；然而，在免疫功能正常的人群中极其少见，其诊断通常需要弓形虫抗体检测来支持诊断。
然而，本例患者免疫功能正常，因此，对其诊断为神经系统弓形虫感染十分困难；患者缺乏发热等典型临床表现，疾病进展缓慢，针对感染性疾病进行的血清学检查正常，脑脊液弓形虫 DNA 的 PCR 检查阴性。
目前为止，仅有 12 例免疫功能正常的患者报道有神经系统弓形虫感染；其中有 6 例患者出现发热，10 例患者表现为其他急性起病的症状，包括意识状态改变、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能缺损以及脑膜炎体征。5 例患者是根据血清学结果进行的诊断，1 例患者是依据血清 PCR 结果诊断， 4 例患者的诊断依赖组织病理学。6 例患者脑脊液分析显示蛋白质升高，2 例患者显示细胞数增加，1 例患者进行了 PCR 检测，但结果为阴性。
在免疫功能缺陷的患者中，如果出现相关的神经系统症状应考虑神经系统弓形虫感染的诊断，即使是在缺乏典型的临床表现和实验室检查结果的情况下。本病例提示，在血清学和脑脊液 PCR 分析均为阴性的情况下，为指导下一步治疗，应该尽早进行脑组织的弓形虫 PCR 检查。
谢谢原作者！！！
发表于 2018-12-8 19:01
