2018 NICE/PHE 指南：复发性尿路感染的抗生素预防

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2018 NICE/PHE 指南：复发性尿路感染的抗生素预防复发性尿路感染是指尿路感染治愈后因复发或再感染所致的反复尿路感染，包括复发性上尿路感染（急性肾盂肾炎）和复发性下尿路感染（膀胱炎），常见于女性患者。
根据 2017 EAU 指南定义，成人复发性尿路感染是指过去 6 个月内反复尿路感染 ≥ 2 次，或过去 12 个月内反复尿路感染 ≥ 3 次。而对于 16 岁以下青少年及儿童，其复发性尿路感染包含以下三种情况：

• 反复发作 ≥ 2 次的上尿路感染 / 急性肾盂肾炎。
  
• 1 次急性肾盂肾炎和反复发作 ≥ 1 次的下尿路感染 / 膀胱炎。
  
• 反复发作 ≥ 3 次的下尿路感染 / 膀胱炎。
  
  

为了优化复发性尿路感染的预防性抗生素使用，减少抗生素耐药，2018 年 10 月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）联合英国公共卫生部（PHE）共同发布了复发性尿路感染预防性抗生素使用指南。本指南主要针对未留置导尿的儿童、青少年以及成人复发性尿路感染患者。
预防性抗生素使用前
1. 感染急性期按照相应指南（如急性肾盂肾炎抗生素使用指南）选择抗生素治疗。
2. 为了降低复发性尿路感染的发生风险，减少抗生素使用，避免抗生素耐药，应建议患者首选行为治疗：

• 多饮水，避免脱水。
  
• 勤排尿，性交后及时排尿。
  
• 大便后从前向后擦拭。
  
• 避免阴道冲洗，不要穿紧身的内裤。
  
  

3. 非妊娠女性复发性尿路感染患者可尝试口服 D- 甘露糖治疗。
4. 非妊娠女性复发性尿路感染患者可尝试口服蔓越莓制品治疗（获益证据尚不明确，尚无证明表明对老年女性患者有效）。
5. 16 岁以下青少年和儿童复发性尿路感染患者可在儿科医师的建议下尝试口服蔓越莓制品治疗（获益证据尚不明确）。
6. 口服蔓越莓制品或 D- 甘露糖治疗时，需告知患者这些制品的糖含量应作为日常糖摄入量的一部分，尤其是合并有糖尿病的患者。
7. 有益菌种（如乳酸菌）能否降低复发性尿路感染的发生风险，尚无确切定论。
转诊和寻求专业建议
1. 下述情况需转诊或寻求专业建议，以进一步检查或治疗：
（1）16 岁以上男性患者。
（2）反复上尿路感染患者。
（3）病因不明的反复下尿路感染患者。
（4）妊娠女性患者。
（5）16 岁以下青少年及儿童患者。
（6）疑似恶性肿瘤的患者。
非妊娠女性复发性尿路感染的治疗
1. 对于绝经后女性的复发性尿路感染，若单一的行为治疗无效，或不适合行为治疗，可考虑给予最低有效剂量的阴道雌激素治疗（如雌激素乳膏）。治疗前需告知患者阴道雌激素治疗的利弊，与患者共同决策。同时还需考虑以下因素：
（1）先前症状的严重程度和频率。
（2）复发性尿路感染引起并发症的风险。
（3）阴道雌激素治疗的可能获益，包括其他相关症状的改善，如阴道干涩。
（4）阴道雌激素治疗的可能不良反应，如乳房胀痛、阴道流血（阴道流血需及时告知医生，因其可能需要进一步检查）。
（5）长期或反复阴道雌激素治疗对子宫内膜的影响。
（6）患者对阴道雌激素治疗的偏好。
2. 阴道雌激素治疗的患者，需在治疗开始 12 个月以内或更早时间评估治疗效果。
3. 不推荐口服雌激素（激素替代疗法）治疗绝经后女性复发性尿路感染。
4. 阴道雌激素制剂治疗复发性尿路感染为超指征使用。
5. 对于非妊娠女性复发性尿路感染患者，仅在行为治疗、阴道雌激素治疗无效或不适合时，方可考虑尝试预防性抗生素治疗。
6. 对于非妊娠女性复发性尿路感染患者，在确定当前尿路感染已被治愈后，方可考虑在明确的感染触发点（如性交）给予单剂预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素：
（1）先前症状的严重程度和频率。
（2）发生并发症的风险。
（3）既往尿培养和药敏试验结果。
（4）既往使用过的抗生素，其可能已经导致细菌耐药。
（5）患者对抗生素使用的偏好。
7. 当给予单剂预防性抗生素治疗时，需告知患者：
（1）如何使用抗生素。
（2）使用抗生素过程中可能出现的不良反应，尤其是腹泻和恶心。
（3）治疗开始 6 个月以内需返回医院评估治疗效果。
（4）若再次出现急性尿路感染的症状，需及时到医院诊治。
8. 对于非妊娠女性复发性尿路感染患者，若单剂预防性抗生素治疗无效，或无明确的感染触发点，在确定当前尿路感染已被治愈后，可考虑尝试每日预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素：
（1）是否需要进一步检查（如泌尿系彩超），以明确潜在的病因。
（2）先前症状的严重程度和频率。
（3）长期使用抗生素的风险。
（4）发生并发症的风险。
（6）既往尿培养和药敏试验结果。
（7）既往使用过的抗生素，其可能已经导致细菌耐药。
（8）患者对抗生素使用的偏好。
9. 当给予每日预防性抗生素治疗时，需告知患者：
（1）长期使用抗生素引起细菌耐药的风险，这意味着将来使用抗生素可能不再有效。
（2）长期使用抗生素可能的不良反应。
（5）治疗开始 6 个月以内需返回医院评估治疗效果。
（3）若再次出现急性尿路感染的症状，需及时到医院诊治。
妊娠女性及男性复发性尿路感染的治疗
1. 对于妊娠女性及男性复发性尿路感染患者，若单一行为治疗无效，或不适合行为治疗，在确定当前尿路感染已被治愈后，可在专业建议下考虑尝试每日预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素：
（1）是否需要进一步检查（如泌尿系彩超），以明确潜在的病因。
（2）先前症状的严重程度和频率。
（3）长期使用抗生素的风险。
（4）发生并发症的风险。
（5）既往尿培养和药敏试验结果。
（6）既往使用过的抗生素，其可能已经导致细菌耐药。
（7）患者对抗生素使用的偏好。
2. 每日预防性抗生素治疗时，需告知患者事项如上。
16 岁以下青少年及儿童复发性尿路感染的治疗
1. 对于 16 岁以下青少年及儿童复发性尿路感染患者，若单一行为治疗无效，或不适合行为治疗，在确定当前尿路感染已被治愈后，可在专业建议下考虑尝试每日预防性抗生素治疗。同时需考虑以下因素：
（1）潜在的病因，需完善相关专业评估和检查。
（2）预防性抗生素治疗是否能降低复发性尿路感染的发生风险，减轻肾脏瘢痕，尚无明确证据。
（3）先前症状的严重程度和频率。
（4）长期使用抗生素的风险。
（5）发生并发症的风险。
（6）既往尿培养和药敏试验结果。
（7）既往使用过的抗生素，其可能已经导致细菌耐药。
（8）患者对抗生素使用的偏好.
2. 每日预防性抗生素治疗时，需告知患者事项如上。
疗效再评估
1. 至少每 6 个月评估一次预防性抗生素治疗效果，评估内容包括：
（1）评估预防抗生素治疗是否成功。
（2）与患者讨论是否继续、停止或更换预防性抗生素治疗（需考虑患者对抗生素的偏好，以及抗生素耐药的风险）。
（3）提醒患者继续行为治疗。
预防性抗生素的选择
表 1 16 岁及以上复发性尿路感染预防性抗生素治疗推荐

                               
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表 2 16 岁以下青少年及儿童复发性尿路感染预防性抗生素推荐

                               
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注：1. 未特别注明，所有抗生素均为口服且即刻释放型抗生素。2.eGFR，估计肾小球滤过率。

选择预防性抗生素的注意事项
1. 选择预防性抗生素治疗前，需参考当地抗生素耐药数据。
2. 尽可能根据近期的尿培养和药敏试验结果选择敏感抗生素，并根据当地政策轮换使用。选择与治疗急性尿路感染不一样的抗生素。
3. 甲氧苄啶为叶酸拮抗剂，在妊娠前三个月有致畸风险，因而妊娠妇女禁用。
4. 呋喃妥因禁用于足月妊娠妇女，因为其可能引起新生儿溶血。
5. 阿西莫林治疗复发性尿路感染为超指征使用。
6. 年龄段剂量适用于该年龄段平均体重的儿童，在临床实践中，临床医生还应将年龄段剂量与其他因素相结合考虑，如病情的严重程度，以及患儿体重与该年龄段平均体重的关系。

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