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等级医院评审医院感染管理部分条款解读之支撑材料：第一期 SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《感控时间》、《流行病学大讲堂》等栏目后，又推出的专项栏目。该栏目对医院感染管理部分条款支撑材料进行解读，通过以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的等级医院评审方针，达到质量、安全、服务、管理的持续改进。等级医院评审细则也指引着医院感染管理工作的开展。自2018.12.4日起每周二解读一个条款，在论坛《等级医院评审版块：等评条款材料解读之支撑》与大家见面，一为大家迎接等级医院评审做好材料准备，二为需要做哪些工作迎接等级医院评审，同时也希望大家跟进讨论。 下面以2011年三级医院评审细则进行解读。 评审材料索引目录| 评审标准 项目编码 | | | | 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 | 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高级以上专业技术职称。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
| C1-1：XXX任职医院感染管理科负责人红头文件 C1-2负责人专业技术资格证书 C1-3院感科专职人员配置名单、人员专业 C1-4各临床门诊科室兼职人员配置名单及专职人员职责 C2-1：医院感染管理三级组织 C2-2：医院感染管理委员会会议记录。 C3：各临床科室医院感染管理小组组织及人员名单。 C4-1：医院感染管理委员会工作制度和职责 C4-2医院感染管理科工作制度和职责 C4-3科室感染管理小组工作制度或职责。 C5-1：医院感染管理纳入医院总体规划、质量和安全管理并与绩效管理挂钩 C5-2：医院感染管理根据医院总体计划制定年度工作计划年度工作计划 C5-3医院感染管理质控指标 C6专兼职人员本部门本岗位职责考核
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| 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 | B1-1：医院感染管理科定期不定期督导检查质控及反馈记录 B1-2：医院感染管理委员会会议会议记录 B1-3：专题会议记录 B2：上级主管部门如执法、医疗安全等检查问题反馈及整改。 |
| 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 | A1-1：医院感染管理三级管理组织架构 A1-2：医院感染管理委员会人员名单 A2-1：无重大医院感染责任事件 | |
为了大家便于掌握评审细则，根据解读条款与《三级医院评审细则》的复习题 判断题 1.医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 2.医院感染管理相关制度必须根据国家法律法规、规范标准结合医院实际制定。 3.等级医院评审细则要求三级医院感染管理科负责人应该具备中级上职称。 4.等级医院评审细则要求，院长或分管院长任医院感染管理委员会主任。
5.等级医院评审细则要求，医院感染管理应该纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
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