中国呼吸道感染优化治疗协作组CROTC全国优化抗菌治疗2009专家研讨会

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2009年8月1日，由中国呼吸道感染优化治疗协作组（CROTC）主办的中国呼吸道感染优化抗菌治疗学术研讨会在黑龙江哈尔滨举行，本次会议的主题为“社区获得**染及面临的新挑战”。大会由刘又宁教授、康健教授、陈民钧教授和赵鸣武教授共同主持， 来自全国各地的50多位感染性疾病专家参加了此次会议。

    在大会上，刘又宁教授首先回顾了CROTC成立六年来的工作情况；何礼贤教授、王辉教授、王明贵教授和孙铁英教授分别作了专题报告；王娟介绍了2009年下半年CROTC未来工作方向及进展情况。与会专家从社区获得**染的定义、社区获得性呼吸道感染的流行病学、主要致病菌耐药性进展及指南变迁等多个角度进行了热烈讨论。

    学术进展

    呼吸道感染是临床常见的感染性疾病，如何有效地诊治呼吸道感染是挽救患者生命的重要课题之一。众多抗菌药物的出现曾使细菌感染患者的预后得到显著改善，但随着用药时间的推移，细菌则逐渐出现了针对抗菌药物的耐药性且呈不断增强的趋势，其中，下呼吸道感染病原学的变化更为显著。

    目前，在复杂的医疗环境和疾病情况下，如何正确、有效地诊治下呼吸道感染显得尤为重要。

    社区获得**染的挑战与机遇

    复旦大学附属中山医院 何礼贤

    社区获得**染在感染性疾病中占有越来越重要的地位，有效诊治社区获得**染可改善患者预后、节约医疗卫生资源并减少和控制医院获得**染，从而获得更大的社会效益。

    泌尿道感染为医院获得**染的最常见类型，而社区获得**染则以下呼吸道感染最为常见。在临床工作中，首诊入院的呼吸道感染患者往往是经由社区获得感染。针对此类患者，临床医师的诊治思维重点应在于区分患者是否存在感染，正确评估患者病情及病原体特点，如主要可能的致病菌、致病菌对抗菌药物的耐药性等。

    肺炎链球菌作为社区获得性肺炎（CAP）最主要的致病菌之一，亦是目前的临床研究热点。如调高青霉素对肺炎链球菌的折点有助于促进处方多样化，降低耐药选择压力。但同时亦应注意，由于抗菌药物对肺炎链球菌的最低抑菌浓度（MIC）并未发生变化，所以肺炎链球菌对抗菌药物的耐药性存在“体内-体外分离现象”，即虽然体外耐药监测显示细菌耐药，而在临床治疗时抗生素仍有效。

    从疾病转归看，尤其是针对慢**染性疾病，细菌清除不彻底是导致感染复发和细菌耐药菌株产生的重要原因。因此，在临床上，细菌学疗效仍是评估抗菌药物有效性的重要指标。

    非典型病原体感染对临床初始经验治疗带来的挑战

    复旦大学附属华山医院 王明贵

    1938年，临床首次发现非典型病原体；1968年，临床首次分离出耐大环内酯肺炎支原体；1999年，日本首次发现耐红霉素肺炎支原体；2005年，我国首次发现耐红霉素肺炎支原体。

    近年研究证实，非典型病原体在呼吸道感染的地位日益重要，其对抗菌药物的耐药性亦日益严重。在临床工作中，非典型病原体的特点及优化现有抗菌治疗策略亦是被关注的热点。

    由于非典型病原体检测方法的改进，其检出率不断升高。诸多研究显示，在CAP中，非典型病原体的感染率高于细菌。此外，有研究显示，非典型病原体在呼吸道感染性疾病中存在作用，并会对全身各系统产生长期影响。因此，目前有观点认为，治疗CAP时覆盖非典型病原体已成为主流的学术理念。

    既往认为，非典型病原体对大环内酯类、四环素类及喹诺酮类药物敏感性高，无耐药菌株产生。近年，国内外纷纷报告，临床分离出对红霉素等大环内酯类抗生素高度耐药的肺炎支原体；来自上海和北京的最新研究也显示，非典型病原体对大环内酯类药物的耐药性呈上升趋势。

    如患者具有典型的呼吸道感染症状，在常规使用大环内酯类抗菌药物治疗无效后，常难以判断是耐药菌株所致感染还是非典型病原体所致感染。最近的研究结果显示，大环内酯类抗菌治疗无效的患者可能是由非典型病原体感染所致。及时选用针对非典型病原体活性较强的抗菌药物将有助于提高抗菌药物的合理应用、延缓耐药并改善患者预后。

    CAP病原学及耐药性变迁

    北京协和医院 王辉

    耐青霉素肺炎链球菌感染所造成的临床负担是需全球共同面对的挑战，并且已引起了广泛关注。值得注意是，美国临床实验室标准化委员会（CLSI）重新调整了青霉素对肺炎链球菌的折点。

    首先，折点的调整是基于多年监测结果所做出的谨慎决定，折点的调整是动态过程，并非一成不变。其次，在判断折点时，应结合其限定条件全面看待，不可盲目做出判断。

    如青霉素对肺炎球菌的MIC≤2 g/ml应判定为敏感，即青霉素治疗剂量应超过200万单位/次，6次/日（即每日剂量为1200万单位）；青霉素对肺炎链球菌的折点也与药物剂型相关，如口服青霉素的折点并未做修改，即根据目前新规定的折点所判断的敏感性结果，不适用于口服青霉素类抗菌药物。

    我国最新的耐药监测数据显示，肺炎链球菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药性仍然很高。虽然根据新折点进行判断，耐青霉素肺炎链球菌检出率有所下降，但青霉素不敏感肺炎链球菌却持续上升，此外，肺炎链球菌对头孢菌素的耐药性亦不容乐观。

    CAP指南更新的启示

    北京医院 孙铁英

    CAP是威胁人类健康的常见感染之一，世界各国均有很高的发病率和死亡率。随着人口老龄化、病原体演变、检测手段改进及新型抗菌药物的出现，各专业组织为进一步优化CAP诊治策略，不断对指南进行更新，并以此作为指导医师临床实践的基本参考原则。

    CAP指南的主要更新之处包括CAP严重程度分类、患者接受初始治疗的场所、监测耐药菌株的重要性和非典型病原体的重要性逐渐得到认识。

    此外，抗菌药物在CAP诊治指南中的地位亦发生了改变，其中，由于肺炎链球菌耐药情况的日益严重及各国对非典型病原体感染认识的日益加强，在更新的美国感染病学会（IDSA）指南及我国CAP治疗指南中，氟喹诺酮类药物的地位均得到肯定；基于CAP治疗应覆盖非典型病原体这一新理念，在更新的IDSA指南中推荐应将β -内酰胺类抗生素与氟喹诺酮类药物联合应用。在欧洲、南非等国家和地区的指南中之所以仍推荐以β-内酰胺酶类为基础治疗方案，原因在于其并未考虑到CAP治疗应覆盖非典型病原体。

    未来研究展望

    为了解我国社区获得**染主要致病菌耐药性变迁情况，以指导临床合理选择抗菌药物，今后将加强对社区获得**染主要致病菌的耐药监测研究。
http://www.cmt.com.cn/article/090903/a090903a1401.htm

星火

监测耐药菌株的重要性和非典型病原体的重要性逐渐得到认识

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