发布日期：2018-11-25来源： SIFIC感染科普笔记发布人：王小虾
讲者：刘运喜 整理：杜凤霞（内蒙古包钢医院） 责编：许缤/王莉 来源：2018年全国感控与耐药感染大会
随着现代医学技术的发展，内镜作为医生眼、手的延伸，已经达到了“无孔不入”的境界。而软式内镜由于材料特殊、精密度高、结构复杂等因素，导致清洗消毒困难，存在较高医源性传播传染性疾病的风险。近期《美国感控杂志》发了一篇惊动FDA的雄文，71%内镜没洗干净！调查对象是三家隶属于大型医疗系统的顶级医院，均通过了JCI认证，受检内镜包括胃镜、肠镜、十二指肠镜、膀胱镜、支气管镜等，其管腔内均残留水渍，消毒后内镜细菌检出阳性率达71%。调查结果让人大吃一惊，而国内的情况又如何呢？2017年中国疾控中心对北京地区5家大型医院医院十二指肠镜微生物污染现况专项调查，共70条消毒后内镜，发现总合格率仅仅41%-41.9%。我们应如何规范化管理内镜清洗消毒呢，请听来自2018年全国感控与耐药感染大会刘运喜教授分享国外规范软式内镜洗消需要关注的几个问题。
一、转运（核心要点）
二、手工清洗
在测漏后，高水平消毒或灭菌前，软式内镜应进行手工清洗。 手工清洗是去除内镜生物载荷的重要的步骤，即使在自动清洗机厂家声称手工清洗是不必要的情况下，手工清洗和刷洗管路也是必要的。清洗不彻底导致污染物残留，会降低消毒灭菌效果，增加病人发生致命感染的可能性。 清洗再怎么强调也不过分
重要的事情说三遍 Cleanit、Cleanit、Cleanit！！！
三、目测检查
软式内镜在使用前、使用过程中、使用后、清洗后、以及消毒或灭菌前，应目测检查软式内镜及附件、相关设备的清洁度、完整性和功能 所有新的、修过的、翻新的或借出的内镜及附件、其他设备应在使用前遵循厂家的使用说明书进行目测检查和处理。 目测检查的内容包括：清洁度、缺失的部件、镜头的清晰度、密封圈和垫圈的完整性、湿度、物理或化学损坏、功能 目测检查的要点：1.用带光源的放大镜来检查内镜的清洁度和损坏情况，内镜的内部管道可用内镜相机或管道镜进行检查。2.有问题的内镜及附件、设备应停止使用，并送修或更换。送修的医疗设备必须在转运前尽可能去污，贴上生物危害的标签。
四、质量管理+人员管理
（一）质量管理核心要点 确定定期检修时间表 由设备工程师、内镜清洗消毒人员、感染控制人员和其他人员组成的多学科团队应和厂家服务人员合作来确定软式内镜、清洗消毒机和用于内镜处理的其他设备（如干燥的储存柜）的定期检修时间表。 清洁验证试验来验证软式内镜手工清洗的效果 新买的软式内镜，以及在规定时间间隔内（每次使用后、每天），应用清洁验证试验来验证软式内镜手工清洗的效果。 评估常规对软式内镜和清洗消毒机进行微生物监测的必要性 由感染控制人员、内镜医生、内镜清洗消毒人员、微生物人员、实验室人员、风险管理者和其他人员组成的多学科团队应评估常规对软式内镜和清洗消毒机进行微生物监测的必要性。
（二）人员质量核心要点
五、内镜干燥
干燥同清洗和高水平消毒一样重要，是避免疾病传播和感染的重要步骤，如果内镜不是干燥的，在使用前必须进行再处理，必须使用洁净、过滤过的空气对管腔进行干燥处理，使用干燥柜或有HEPA过滤空气的柜体储存内镜。
Q1：所有的软式内镜都应该灭菌吗？ 根据斯伯尔丁分类法，进入无菌组织或血管系统的器械被认为是高度危险性物品，应该灭菌处理。像软式内镜这样的物品，接触不完整的皮肤或黏膜，被认为是中度危险性物晶，应该给予灭菌处理或至少高水平消毒。 为寻求专业的科学的临床意见，在2015年5月由食品药品监督管理局（FDA）组织的肠胃病学-泌尿病学器械设备研讨会上， Rutala建议对斯伯尔丁系统进行修改，认为间接进入无菌组织或血管系统的物品属于高度危险性物品。间接进入无菌组织的器械包括那些通过黏膜途径进入无菌组织的器械，如支气管镜、膀胱镜、十二指肠镜。要求对间接进入无菌组织或血管系统的物品进行灭菌可预防感染。 多学科小组（包括感染预防人员、内镜和围手术期人员、灭菌处理人员、内镜医师和其他相关人员）应进行风险评估以确定间接进入无菌组织或血管系统（即通过黏膜）的物品是否应灭菌处理。
Q2：软式十二指肠镜应该使用强化消毒灭菌方法处理吗？ 定义：强化消毒/灭菌方法处理软式十二指肠镜是指在进行高水平消毒后紧接着进行以下处理：对十二指肠镜进行检测直至培养阴性、液体化学灭菌剂处理系统处理、二次高水平消毒、环氧乙烷灭菌或FDA批准的低温灭菌。对十二指肠镜采用强化处理方法，可减少处理后保留在内镜上的潜在病原微生物。 值得注意的是，进行高水平消毒后再进行高水平消毒、液体化学灭菌剂灭菌、低温灭菌或环氧乙烷灭菌的有效性还尚未被内镜机械清洗机、消毒器厂商所验证，有待进一步的研究。 多学科小组（包括感染预防人员、内镜与围手术期人员、内镜处理人员、内镜医师和其他相关人员》应该进行风险评估以确定和比较采用一个或多个强化方法处理十二指肠镜的利弊。
Q3：软式内镜管腔需要用酒精冲洗吗？ 多学科小组（包括感染预防人员、内镜与国手术期人员、内镜处理人员、内镜医师和其他相关人员）应进行风险评估以确定内镜管腔是否应该用70％－90％乙醇或异丙醇冲洗。 许多临床实践指南和该领域专家推荐手工或机械清洗内镜时用酒精冲洗管腔，因为它易与残留水分结合，加速蒸发，从而促进管腔干燥。酒精能阻碍细菌定植，防止水媒细菌传播。但是如果内镜已经完全干燥，则没必要再用酒精沖洗内腔，因为酒精有固定作用，一些国家不推荐使用这种方法。
Q4：软式内镜清洗后应存储在哪里？ 软式内镜应储存在干燥柜中。大量证据表明，能促进干燥，并能防止环境污染的环境为内镜最佳存储环境。干燥柜包括一个高效微粒空气过滤循环系统。过滤的空气通过内镜的内管道排出。内镜的内外表面不断变干，抑制细菌生长。干燥柜的功效研究表明，与其他存储方法相比，干燥柜在存储期间能有效限制细菌生长。 如果没有干燥柜，软式内镜可以存储在一个有高效微粒空气过滤循环系统的密闭存储柜里，能提供正压，实现软式内镜周围空气循环。通风促进内镜干燥。使用高效微粒空气过滤循环系统可有助于防止细菌在内镜中生长。正压可能有助于防止存储内镜污染。软式内镜不应存储在运送车里，这种情下很难消洁，可能被污染，仅用于运输。
Q5：软式内镜处理后的最长安全存放时间是多久？ 软式内镜处理后的最长安全存放时间目前还不够明确。关于软式内镜的最长存放时间，一些专业组织给出的建议是不一致的。一些研究也不一致，这些研究显示当软式内镜被正确处理后或可在48小时到56天之内安全使用。 安全存放时间可受到一些特定的设备相关因素影响，包括被处理和存放的内镜类型、处理效果（如残留污染水平）、存放条件（如密闭空间、干燥箱、高效微粒空气（HEPA）过滤的空气）、符合生产商说明书要求（即内镜、机械清洗机、存储柜）、使用频率以及患者人数 由于这些原因，多学科小组（包括感染预防人员、内镜和围手术期人员、内镜处理人员、内镜医师和其他相关人员）应建立一个方针或政策来确定处理过的软式内镜在末处理前可安全使用的最存放时间。
感悟
随着科技的发展，内镜洗消逐渐自动化，而手工清洗却是不可替代的一项操作程序，重要的事情说三遍，Clean it、Cleanit、Cleanit！！！
保持内镜干燥十分重要，避免疾病的传播和感染，另外软式内镜管腔是否酒精冲洗、最长安全存放时间等规范未明确规定的问题应由多学科小组根据医院具体情况而定。加大对内镜室洗消人员的培训力度，提高其安全意识，可有效降低内镜室交叉感染的发生，提高工作效率。
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发表于 2018-11-30 11:27:13
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