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探案:美国西部走一圈,发热皮疹为哪般

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发表于 2018-11-21 16:36:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
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作者:王萌冉、邓在春、金文婷
审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介
男性,61岁,浙江人,2018-10-29入中山医院感染病科
主诉:发热伴咳嗽1月,皮疹20天
现病史

  • 2018-10-01美国旅游归来3天后出现发热,Tmax 39℃,伴咳嗽咳痰,白黏痰为主,无明显寒战、无咯血、腹泻等。当地医院查血常规:WBC10.62×10^9/L,N 68.8%;予以依帕米星抗感染治疗2天后,症状未见好转。
  • 2018-10-03查胸部CT:右肺中下叶感染性病变。先后予以左氧氟沙星、利巴韦林、美罗培南等抗感染治疗3天,体温仍波动于37.5-38℃,并出现右侧胸部胀痛,咳嗽时疼痛明显加重。
  • 2018-10-06转宁波大学附属医院呼吸科住院治疗,查血常规:WBC 7.8×10^9/L,N 81.3%,E 2.7%;CRP 189mg/L,ESR71mm/H,PCT 0.09ug/L;IgE 413IU/mL;血培养阴性;血涂片找疟原虫阴性;调整抗感染方案为莫西沙星+头孢曲松治疗3天,体温仍波动于38℃,并且右侧腋下见斑丘疹,双下肢多发环形红斑,部分可触及硬结;2018-10-09随访血常规:WBC 11.7×10^9/L,N 81.4%,E 3.0%,CRP200.4mg/L,较前有升高;复查胸部CT见右下肺病灶较前进展,10-9抗感染方案改为亚胺培南+阿奇霉素治疗。
  • 2018-10-10支气管镜检查:右肺中叶黏膜充血水肿,右肺中叶内侧段可见大量白色脓性分泌物,管腔稍狭窄。活检病理示肺泡腔内大量纤维素样渗出物,部分区域机化;特殊染色阴性;淋巴结TBNA未见肿瘤依据。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性。
  • 2018-10-12 仍有发热,ALT/AST 63/48U/L,抗感染改为利奈唑胺。
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  • 2018-10-12 夜间请胡必杰教授会诊:根据患者病前有美国西部地区旅游史、针对细菌和非典型病原体肺部感染的多种抗感染药物治疗效果不佳,要考虑美国地方病性感染尤其是球孢子菌感染的可能。病区医生提供线索,白天微生物实验室有电话沟通,“2天前支气管镜检查的肺活检组织培养发现有很少量真菌菌丝,但不知道是否有临床意义”。连夜请微生物实验室工作人员返院,一起去微生物实验室,发现经过常规温度培养的血平板、巧克力平板上,有数十个形态较一致的丝状菌落生长,重新涂片染色镜检,见细长丝状菌。根据菌落生长情况,考虑此丝状真菌是有意义的,是否为双向性真菌(球孢子菌属此类型),不能排除。建议用MALDI-TOF做菌种鉴定。午夜实验室告知,鉴定结果为“粗/波萨达斯球孢子菌”,据此本例可诊断为肺球孢子菌感染。
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  • 2018-10-13 改用氟康唑治疗,400mg qd,停用利奈唑胺。
  • 2018-10-13 行下肢皮疹处活检,病理示少许炎症细胞浸润。
  • 2018-10-25 抗真菌治疗后体温峰值较前下降,皮疹逐渐消退。但复查胸部CT示右肺中叶实变仍显著,右肺下叶渗出影转为广泛的斑点影。
  • 2018-10-29 转住中山医院感染病科。
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患病以来患者精神、胃纳、睡眠可,大小便无殊,体重无明显改变。
既往史及个人史:否认高血压、糖尿病等慢性病史;否认结核、肝炎等传染病史。患者为退休人员,2018-08-29至2018-09-26至美国西部地区旅游,路线包括夏威夷、洛杉矶、羚羊谷、科罗拉多大峡谷、黄石公园、尼亚加拉瀑布等,期间有野生动物接触史。

二、入院检查(2018-10-29)
体格检查

  • T 37℃, P 80bpm, R 20次/分, BP 130/78mmHg;
  • 全身皮肤无皮疹,无瘀点瘀斑。双肺呼吸音清,未及明显啰音。心尖部未及杂音。腹平软,无压痛反跳痛。
实验室检查
<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: circle;">血常规:Hb 134g/L;WBC 8.54X10^9/L;N 65.3%;E 16.2%;Plt 397X10^9/L;
炎症标志物:hs-CRP 34.6mg/L;ESR 76mm/H;PCT 0.04ng/mL
尿常规及粪常规+OB:均阴性;
肝肾功能:ALT/AST 61/35 U/L;Scr 68umol/L,BUN 3.4umol/L;
出凝血功能、甲状腺功能、心肌损伤标志物:(-)
肿瘤标志物:NSE 16.7ng/mL,余正常;
自身抗体:ANA 1:100,ANCA(-),抗GBM抗体(-);
细胞免疫检查:正常;
特定蛋白:免疫球蛋白E 3436 IU/L,C3、C4正常;
痰细菌、真菌培养:均阴性
肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检:(-);
血隐球菌荚膜抗原:(-);

G试验:1-3-β-D葡聚糖 211.200<span style="font-size: 14px;">;(
发表于 2018-11-21 19:57:35 | 显示全部楼层
人们有很强的好奇心,有些还是要防备的,谢谢分享!
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发表于 2018-11-21 19:57:48 | 显示全部楼层
人们有很强的好奇心,有些还是要防备的,谢谢分享!
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发表于 2018-11-22 09:08:22 | 显示全部楼层
学习了老师图文并茂的案例分享!很受益!
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