【感染科普笔记2018-10-18】陈佰义：高毒力肺克与“变脸”的社区化脓性肝脓肿

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高毒力肺克与“变脸”的社区化脓性肝脓肿讲者：陈佰义  

整理：王超

责编：李燕

来源：2018年全国感控与细菌耐药大会

前言

临床医生在面对社区获得性肝脓肿的患者时第一时间想到的致病菌是金黄色葡萄球菌，往往在获得病原学检查结果才发现是“高毒力”肺炎克雷伯菌。目前大部分临床医生对于” 高毒力” 肺炎克雷伯菌的识别敏感性不够，那么什么是“高毒力”的肺炎克雷伯菌呢？它与多重耐药的肺炎克雷伯菌有什么区别呢？在2018全国感控与耐药感染大会上来自中国医科大学第一医院感染病科、院内感染管理办公室陈佰义教授通过分析其医院2011-2017年七年间1063例肝脓肿病来为大家解惑。

◆◆典型病例◆◆

患者闫××，女，50岁，自述即往健康

突发寒战、高热15天，右上腹痛10天

入院日期：2013年6月25日

先后就诊当地2家医院

• 第一家医院
  WBC:22600/mm3 ,N%82%; 尿常规：红白细胞少量、蛋白（++）、糖（+++）；血糖19.9mmol/L
  腹部超声和CT提示肝脏右叶后下段感染病灶（考虑肝脓肿）、肾周间隙积液
  考虑社区金葡菌败血症，给予头孢唑啉治疗，无效。
• 第二家医院
  基本检查结果同上：仍然考虑社区金葡菌感染，调整治疗方案为万古霉素但仍然寒战、发热、并出现干咳、无痰和轻度气短。
  后续治疗过程：
  入院评估：神志清醒，表情淡漠，反复寒战高热多器官受累
  血白细胞和N%增加、CRP179、PCT15.24
  拟诊“社区获得化脓性肝脓肿”（CA-PLA）
  行肺部CT扫描——评估肝外表现感染
  基于：知晓CA-PLA目前以肺克为主/抗菌药物敏感
  近年来社区金葡菌可能性小（无皮肤屏障丧失）
  CA-MRSA少见，病原学检查结果未出
  调整治疗方案为头孢米诺2.0Q8H
  2天后病情仍然进展
  左眼视力丧失（眼科确认眼内炎）、
  神志淡漠（CSF排除化脑、头CT证实脑脓肿）
  最终血培养结果是：除了氨苄西林耐药以外的高度敏感的肺炎克雷伯菌-ESBL(-)，对除氨苄西林外其他常用抗菌药物敏感。
  
  
  

◆◆“经典”与“高毒力”肺炎克雷伯菌◆◆

• —1882年由Friedlander首先描述—早在革兰染色（1884）之前；
• —抗生素前时代，肺克导致肺炎、泌尿道/胆道感染、骨髓炎；
• —抗生素时代肺克流行病学演变库医院感染重要病原体；
• —经典型肺炎克雷伯菌（cKP）因其耐药性（ESBL、碳青霉烯霉 KPC、NDM-1）而“臭名昭著”；
• —高毒力肺克变型（hvKP）业已出现：
  1）1980年中期和1990年，台湾首先报告了临床表现独特的病例：没有肝胆疾病、肺克所至社区获得肝脓肿（CA-PLA），容易迁徒播散倾向；抗生素敏感。
  2）随之北美、南美、加勒比、欧洲、中东、澳大利亚、非洲和南非均有报告。
  
  
  

◆◆如何定义高毒力肺炎克雷伯菌（hvKP）◆◆

• 临床特征定义
  1） 导致健康宿主严重感染的能力—肝脓肿、肺炎、包括少见部位（眼内炎、脑膜炎）；
  2） 表现出迁徒播散能力
  
  
• 细菌学表型定义
  1）  基于菌落（琼脂培养基）表现出高粘性：
  用拉丝实验“string test”进行半定量
  -阳性：细菌接种环或针能够拉起粘液长度>5mm，但尚不清楚是否所有hvKP均有高粘性。
  
  

• 基于细菌标志物定义
  1） 并非hvKP独有/cKP也有此类标记物，只是更多地表达于hvKP。
  
  

hvKP的发病机制

◆◆“变脸”的社区化脓性肝脓肿◆◆

回顾中国医科大学附属第一医院2011-2017七年间肝脓肿病1063例

诊断标准：

①发热、寒战、恶心、肝区不适、乏力、肝区压痛或叩击痛等临床表现；

②腹部超声（肝内低回声、边界欠清楚、起病初期可为高低不均回声，完全液化坏死后呈无回声区）、CT（圆形或类圆形均匀低密度区伴环状增强；多房性或蜂窝状改变的低密度区，增强后边缘和其中的房隔均有明显强化；边缘不规则，分界不清，密度不均匀的肿块伴有增强后动脉期可见局限性密度增高，以后变为等密度；靶征或双靶征，低密度区环状增强，再加上一圈环形低密度带）或MRI影像学发现肝脓肿；

③细菌学检查结果阳性或抗菌药物治疗后有效；

④经皮肝穿刺术或外科手术治疗后证实；排除阿米巴性、结核性肝脓肿、肝包虫病及肝脏液化梗死

其中符合①、②的基础上，符合③、④、⑤任意一条或以上，可诊断为细菌性肝脓肿。

01

变脸1-人口学

• 入院人数逐年上升；
• 急诊入院人数呈上升趋势；
• 既往健康宿主比例逐年上升；
• 糖尿病仍是重要基础疾病（占41%）但占比未随时间而变化；
• 有胆道基础疾病者逐渐减少；
  
  

02

变脸2-肝外感染逐渐加重

• 肺部感染：194例，根据影像学表现
  -符合血源性肺脓肿者90例
  -符合原发性肺感染呈叶、段叶段受累94例
  -两种混合存在10例
• 泌尿系感染-21例（增强CT表现为囊性边缘强化低密度影或肾周液性低密度影，索条影）
• CNS感染-2例（其中脑脓肿1例，脑膜炎1例）
• 眼内炎-4例
• 膈下脓肿-3例
• 椎体骨髓炎（椎体及附件见大片状长T1长T2信号/椎体周围软组织明显肿大。
• ）腰大肌脓肿-2例
• 皮肤软组织感染1例
• 血液感染86例
  
  

结论：收集的病例肝外感染表现的病例在明显增加。

03

变脸3-无肝胆基础疾病者-病原学单一化

c2 =210.635   P＜ 0.001

病原学及其来源

病原学诊断445例（44.9%），共分离到病原菌467株

04

变脸4-无肝胆基础疾病者肺炎克雷伯菌是主要致病菌

c2  =210.635 P＜0.001

05

肺克导致肝外感染明显多于其他病原体

—特别是无肝胆基础疾病者

06

肺克对抗菌药物保持高敏

• 剔除重复菌株后共计376株肺炎克雷伯菌
• 产ESBLs 3株- 0.8% 其中1株来自无肝胆基础疾病、2株来自有胆道基础疾病
• 无肝胆基础疾病者致病菌药物敏感性高于有肝胆基础疾病者
• 实验室研究与临床研究的不同：
  
  

• 基于实验室研究：
  未区分社区和医院感染，基于标志物定义hvKP，（标志物无特异性）；发生率在8.33%到73.91%；
  毒力和耐药均较高。
  毒力相关ST型：ST23,ST65,ST86    耐药相关型：ST11,ST437
• 基于临床的研究：
  均来自社区感染，ESBL共计3株-3/376
• 基于临床定义hvKP:无肝胆疾病+至少一个肝外感染部位
  1）发生率—141/362（40%）
  2）仅1株ESBLE且药物敏感性与其他肺克无差异
  3）43株符合临床定义的hvKP研究
  近期有MDR-hvKP感染发生
  
  

◆◆小结-关于高毒力肺克◆◆

• 一种新的高毒力肺克（hvKP）变型业已出现：首先在亚太，西方也逐渐认识；临床知晓度亟待提高；
• 有关hvKP数据有限，不能确定是否家庭成员的定植是源于共同的食物/水源或人-人传播，但获得hvKP并定植（特别是肠道定植）是导致感染的关键一步；
• 临床上能导致健康宿主严重、威胁生命的社区获得性严重感染：是非免疫缺陷人群革兰阴性肠杆科细菌少见表现；具有明显迁徒播散能力；
• 定植者感染的发生率及从定植到感染的滞后时间尚不确定；
• 尽管hvKP感染发生在社区但也可以发生在医疗机构，接触医务工作者和机构物表可能是获得hvKP机制应考虑适当感控措施。
  
  

坏消息：与传统肺克相比致病性增强；

好消息：对常用抗菌药物敏感（氨苄西林除外）

如果该菌株耐药性不断增加时我们将面对可怕的临床状况！！

图文编辑：王小虾

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小结-关于高毒力肺克◆◆


一种新的高毒力肺克（hvKP）变型业已出现：首先在亚太，西方也逐渐认识；临床知晓度亟待提高；
有关hvKP数据有限，不能确定是否家庭成员的定植是源于共同的食物/水源或人-人传播，但获得hvKP并定植（特别是肠道定植）是导致感染的关键一步；
临床上能导致健康宿主严重、威胁生命的社区获得性严重感染：是非免疫缺陷人群革兰阴性肠杆科细菌少见表现；具有明显迁徒播散能力；
定植者感染的发生率及从定植到感染的滞后时间尚不确定；
尽管hvKP感染发生在社区但也可以发生在医疗机构，接触医务工作者和机构物表可能是获得hvKP机制应考虑适当感控措施。
感谢老师分享！

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又长见识了，谢谢老师的分享，高毒力肺克（hvKP）

HNPYFYWHY

谢谢老师的分享，高毒力肺克（hvKP）！

小白天使

一种新的高毒力肺克（hvKP）变型业已出现：首先在亚太，西方也逐渐认识；临床知晓度亟待提高；
我们的临床医生应该对这个有新的认识。

川页

谢谢楼主分享，下载努力学习吧!

jcyyhlb

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ynosmile

肺炎克雷伯菌，医院感染常见菌，谢谢分享1

lyluoxiuhua

非常感谢老师的资料分享！                    

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非常感谢老师的资料分享！  学习了。