当等级医院评审专家组组长宣布我院通过“二甲”现场评审时，现场响起了热烈的掌声，许多人热泪盈眶，喜极而泣——这是对大家一年多来辛苦付出的最大回报！太多的感触，产生了想写出来的冲动，想将这些经历与感悟分享与大家，希望能对正在进行等级评审的同行有些许的帮助。
（二）案例分享
以手卫生为例，手卫生是核心条款，对应条款3.4.1.1，3.4.2.1，4.19.4.1等准备支撑材料。
手卫生制度，洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作流程、考核评分标准等。
手卫生设施：对手卫生设施进行检查，列出清单并拍图片以文档形式保存；如果设施不全作为持续改进存在问题项记录反馈，跟踪解决。
手卫生知识培训：分院科两级培训，准备资料包括手卫生培训课件、签到表、培训照片、培训后考试情况、培训简讯等；现场考核应知应会手册知识与实际操作相结合。通过考核即可计算手卫生知晓率。
手卫生依从性和正确率：制定手卫生考核标准、考评表、考核成绩、现场考核照片等；每月汇总反馈数据，如果依从率、正确率、知晓率低，要有持续改进表，追踪改进是否有效等。
为了落实手卫生，我院在WHO手卫生依从性观察表基础上修订了手卫生依从性观察表、汇总表，督促使用落实，保存原始资料；调查中发现调查方法未掌握，不正确，培训调查方法。
院感科每季度对调查结果汇总分析总结，并使用曲线图、柱状图等工具，与去年同期及本年度上个季度进行对比分析；同时汇总速干手消毒剂及洗手液消耗量间接反映手卫生落实情况，以院感简报形式进行反馈。
感悟
对应条款疏理，思路会更清晰，工作会更扎实。
（三）遇到的问题困难，也磨砺着院感人
评审标准中有些条款不明确，不知道如何下手，相关部门配合不到位，或者有些平常没有去关注。
例如：“医院感染暴发报告的信息核查机制；室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型；有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈；职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改”等等。
简简单单一句话，内涵丰富，所做的工作很多，需要一条条琢磨、核查，与其他部门沟通，索取相关资料或监测数据，一项项去落实。院感涉及多部门协作配合的条款非常多，遇到的困难、部门之间推诿、矛盾，只有院感人自知。但遇到的问题困难在创建“二甲”大目标下，平时不能解决的问题，在不断的沟通协调中逐步推进落实。
感悟：
创建“二甲”对院感人来说是福音，在创建“二甲”中，逐步完善制度，明确职责，加强沟通，增加设施设备投入，院感人单打独斗，缺胳膊少腿的状况大有改进，各项工作逐步规范。可以说创建“二甲”是我们多部门沟通协作的最好时期。
（四）持续改进永远在路上
“4.19.1.2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施”。首先制定各科室、各部门院感质量评价标准10个（检查考核标准）。院科两级对照评价标准进行检查考核；只有检查考核，才能发现问题，才有持续改进。
科室自查：每周自查，每月小结分析，针对存在问题制定落实改进措施。院感科采取季度检查、平时抽查、每周三的院长行政查房等督查方式，医院感染病例监测、目标化监测、环境卫生学采样监测等监测方式，多形式检查各科室、各部门工作，发现存在问题、薄弱环节，以书面形式反馈科室进行整改，并填写持续改进表，不断跟踪改进效果。从考评成绩看成绩逐步提高，存在的问题越来越少。但是，铁打的营，流动的兵，新的问题改进，老问题可能又再现，培训、检查、改进不能停止脚步，持续改进永远在路上。
专家的指导让我们少走许多弯路，观摩专家现场评审了解检查方法，但请专家来院指导更具有针对性，我们请专家指导7人次，每次指导后都有很大进步提高。
感悟：
只有不断检查督导，帮助科室发现问题，改进才有方向和目标，考核标准是依据国家院感规范、指南制定出来的，就象风向标，引导临床及相关部门逐步走向规范管理。同时专家的检查指导让难解决的问题，得到有效解决和推动，并发现短板。
反复检查，不断改进，持续跟进，是最有成效，最能体现持续改进的举措。
（五）加班加点，完善资料
平时资料碎片化，不系统，较零乱，整理资料也是一大工程，如何把所做工作呈现在专家面前，让专家在短时间内了解你所写的，所做的，以及做过的工作，资料归类整理非常重要，一是疏理思路，将所做工作串连起来，检查有没有疏漏；二是将你所做工作呈现出来，让专家通过资料看到你所做工作和成绩。
我将资料按照内容归类，在文件盒标签下面注明对应的条款，一目了然，专家检查相应条款，立即拿出对应支撑材料。根据本院情况整理。
保存好原始资料，如日常检查、考核、各种记录表，会议、培训等要有签到、记录、照片、课件。尽可能做几个典型的PDCA案例，通过这个窗口让专家了解你所做工作成效，以及运用管理工具的能力。
PPT工作汇报如同浓缩版的“二甲”工作展示窗，图文并茂简要汇报院感工作全貌；突出展示工作亮点，用培训、演练、会议、活动等图片，数据曲线等图表，尽可能将“二甲”工作展现在专家面前。让专家即了解工作全貌、发现亮点，又熟悉核心及A条款落实情况。
资料分类用抽杆夹好后，制作封面；每个文件盒有目录，清晰明了又整齐。
体 会
最后冲刺阶段强化培训，整理资料，加班加点常常到深夜，最后一、两个月基本上没有休息天，但辛苦并快乐着。当看到劳动成果展示在自己面前时；当每次检查有进步时；当每次自评又上一个台阶时，其快乐无法形容。正如评审通过后，一位感控员在总结中写到：“创建‘二甲’收获很大，虽然辛苦，但大家积极参与，认真用心学习工作的态度，团队协作精神、凝聚力是从未有过的，让人难忘，这就是‘二甲’精神吧，需要继续传承下去”。
思 考
我院顺利通过“二甲”评审，院感工作得到专家好评。但总结创建过程的同时，认识到创二甲仅是开始，持续改进永远在路上，许多工作需要细化，制度与流程需要不断完善；培训需要继续加强；多部门配合很重要。自己的力量很微小，团队的力量是强大的。总结过来，许多工作做的并不理想，总结是为了再出发，再前行！
回望创建“二甲”过程有苦有乐，说一声：爱你不容易，我铭记在心！
图文编辑：独白
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发表于 2018-9-30 19:42:41
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