SSI防控指南，看我七十二变！讲者：司徒永康
整理：叶青 责编：米宏霏 雷小航 来源：2018全国感控与耐药感染大会
手术部位感染（SSI）是任何类型手术都可能发生的潜在并发症，也是最常见的院内感染之一。如何预防SSI？哪些预防措施有效？哪些措施效果尚存争议？这是院感人在日常工作中经常思考的问题。在2018全国感控与耐药感染大会上，来自香港大学的司徒永康教授为大家介绍了世界卫生组织（WHO）最新手术部位感染（SSI）预防控制指南。司徒永康教授在介绍指南之前，着重为大家讲述了WHO制定任何一部指南的详细过程，同时还将WHO发布的SSI指南中九条强推荐意见与其他不同国际机构发布的指南进行了对比，细致比较是使感控工作者豁然开朗。
01.目前存在的问题：指南太多？
WHO、美国疾病防控中心（CDC）、食品药品监督管理局（FDA）、职业安全和健康管理局（OSHA）和国家消毒指南，我们该如何选择？ 原则：每一个指南都有强推荐和弱推荐的指导意见，为了解决“无所适从”的问题，按强推荐的指导意见执行即可。 （WHO发布的SSI指南，内容非常多，信息量非常大。司徒永康教授建议我们重点关注九条强推荐的指导意见，并对其进行了详细介绍。）
02.为什么要制定SSI预防指南？
为什么要关注SSI？ 1.卫生保健相关感染（HAI）非常重要； （据估计，全世界每年有数以百万计的卫生保健相关感染发生，目前，没有哪一个国家可以免受因HAI导致的疾病负担。） 2. SSI具有可预防性； （手术部位感染是与任何类型手术都可能相关的潜在并发症，并且是最能预防的。） 3. SSI发生率高，是常见的HAI； （SSI是中低收入国家最常见的HAI类型（对11%的手术患者产生影响），在美国和欧洲HAI中排第二或第三。）
为什么要制定SSI预防指南？ 1. 全球发病率病高； 2. 高度可预防； 3. 没有最新的循证指南； （CDC 1999年曾经发布过SSI预防指南，继WHO2016年发布SSI预防指南之后，CDC 2017年又发布一个SSI预防指南。WHO在其指南中会对不同国家、机构发布的指南进行比较。） 4. 需要一个全球性的视角 5. 需要考虑利害关系、证据质量水平、成本和资源利用的影响，以及患者的价值观和偏好。 （WHO指南不仅提供“如何去做”的指导意见，还会提供所有的相关信息。）
03.WHO如何制定指南？
WHO指南是根据《世卫组织指南制定手册》中描述的标准方法以及WHO指南审查委员会（GRC）的意见制定的。 确定主要关键主题/结果以及提出相关的PICO问题； （Population：研究的对象或人群；Intervention：干预措施；Comparator：比较因素； Outcomes：结果） 通过对每个主题的系统回顾来检索证据； （为了对每条提出的推荐意见提供支持性证据，对2013年12月至2015年10月期间发表的相关主题学术论文进行了系统评价。） 证据的评估和综合； ( a.寻找证据；b.对证据进行评估，对证据评估的标准取决于发表的文献的质量）
以随机对照试验结果为证据：可信度高 以观察研究结果为证据：可信度低
证据质量水平： 高：我们确信实际效果非常接近预估效果。 中：我们一定程度上确信实际效果可能接近预估效果，但也有可能二者完全不同。 低：我们对预估效果的确信程度很有限，实际效果与预估效果可能完全不同。 极低：我们对预估效果一点都不确信，实际效果与预估效果很有可能完全不同。 强推荐：专家小组相信，遵守该推荐所带来的理想效果超过了不良影响。这项建议既可以是支持某种干预措施，也可以是反对某种干预措施。 弱推荐：专家小组得出结论认为，遵守该推荐所收到的理想效果可能超过不受欢迎的效果，但小组对这些权衡并不确信。
4. 来自世界各地的专家一起讨论形成推荐意见 （已就26个主题提出了29条建议，其中9条是强有力的建议） 5. 撰写指南内容并计划进行传播和实施
04.WHO SSI预防指南九条强推荐措施
九条强推荐：（七条术前措施和两条术中术后措施） 术前措施（1） 4.2 已知鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者围手术期应该在鼻内使用2%的莫匹罗星软膏，伴或不伴CHG沐浴露（沐浴）（用于心脏外科或整形外科手术）。 4.5单独的MBP（mechanical bowel preparation, 机械性肠道准备）（无口服抗菌药物的治疗）不应该用于结肠直肠择期手术的成人患者。 4.6 接受任何外科手术患者，毛发不应该被去除；如果绝对必要的话，应该用理发剪去除。无论是在手术前还是在手术室，刮除毛发都是非常不鼓励的。 4.4 如有必要使用抗菌药物预防（SAP）SSI，则应该在手术切口切开之前进行。
术前措施（2） 4.4考虑到抗菌药物的半衰期，SAP应该在手术切口切开之前120分钟之内实施使用。 4.9 外科手的准备工作应该是在戴无菌手套之前用合适的抗菌肥皂和水用力刷洗，或者使用合适的含酒精的手消毒剂揉搓。 4.7接受手术治疗的患者在手术部位皮肤准备时应该使用基于CHG的含酒精的消毒溶液。
术中和术后措施
05.WHO九条强推荐与其他指南之间的异同
4.2 鼻内使用2%的莫匹罗星软膏 推荐内容及详细信息： （推荐此条的原因：（1）相关文献提供的证据为中等质量的证据；（2）对于心胸和骨科患者群体而言，该证据是最为可靠的；（3）亦适用于其他手术，但有条件限制；（4）需要考虑当地的金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率以及患者相关因素等；（5）使用莫匹罗星是否联合CHG沐浴露的推荐来自于6个纳入研究中的两个研究结果；（6）这条被推荐建议的证据相关研究没有评估金黄色葡萄球菌筛查作为干预的一部分。因此，不推荐在手术患者中进行筛查金黄色葡萄球菌携带者的作用。还应根据基于当地流行病学患者感染金黄色葡萄球菌的风险因素、医疗保健机构检测微生物的能力和财务资源情况的国家建议和决定，讨论确定标准手术过程。） （在这一点，NICE（2008）有相反的意见。） NICE（2008）：不要使用局部抗菌药物对鼻部进行去污消除金黄色葡萄球菌来达到减少SSI的风险。
4.5 MBP（机械性肠道准备）
4.6 去除毛发 （在这一点，基本所有的指南意见均一致。）
4.4手术抗菌药物预防（surgical antibiotics prophylaxis, SAP）使用时机 （在这一点，不同指南均推荐手术切口切开前使用抗菌药物，但关于具体SAP使用时机意见不一致。） SHEA/IDSA （2014）：手术切口切开之前1 h之内。
NICE（2013）：在开始麻醉时. ASHSP（2013）：手术切口切开之前120 min之内。 The Royal College of Physicians of Ireland（2012）：手术切口切开之前60 min之内。 USA Institute of Health Improvement surgical site infection （2012）：手术切口切开之前60 min之内。 Health Protection Scotland bundle （2013）：手术切口切开之前60 min之内。 UK High impact intervention care bundle（2011）：手术切口切开之前60 min之内。 CDC指南： 肠外抗菌药物预防
1A.1. 应遵循发表的临床实践指南预防性使用抗菌药物，以便切皮时血清和组织中达到药物的杀菌浓度。（IB-强推荐） 1A.2. 根据临床结果术前抗菌药物的使用时机不能进一步改进。（无推荐/未解决的问题） 1B. 在所有剖宫产手术中，在皮肤切口切开之前适当的使用胃肠外预防性抗菌药物。
4.9 外科手的准备 WHO Guideline（2009）：当使用含酒精的手消毒剂进行外科手消毒时，揉搓的时间遵照产品说明书。 SHEA/IDSA（2014）：使用合适的消毒产品进行术前外科手消毒。对大部分产品来说，揉搓双手和前臂的时间为2-5 min即可。 NICE（2008和2013）：手术团队在第一台手术之前应该使用水溶性外科消毒溶液进行洗手，用一次性的刷子刷洗指甲，确保手和指甲肉眼看起来都很干净。
4.7皮肤消毒 SHEA/IDSA（2014）：清洗并清洁切口部位周围的皮肤。除非存在禁忌症，使用含酒精的双重消毒剂进行皮肤准备。 NICE（2013）：用于手术切口前皮肤准备的最有效的消毒剂仍不确定。 The Royal College of Physicians of Ireland（2012）：含2％CHG 的70％异丙醇溶液; 对CHG过敏的患者使用含有酒精的PVP-I。 USA Institute of Health Improvement surgical site infection （2012）：含有碘或CHG的酒精溶液比单独使用PVP-I更好。 Health Protection Scotland bundle （2013）：含2％CHG 的70％异丙醇溶液; 对CHG过敏的患者使用含有酒精的PVP-I。 UK High impact intervention care bundle（2011）：含2％CHG 的70％异丙醇溶液; 对CHG过敏的患者使用含有酒精的PVP-I。 CDC指南： 8B. 除非有禁忌症，否则用含酒精消毒液来做手术的皮肤准备。（IA-强推荐；高质量证据）
4.12吸氧 SHEA/IDSA（2014）：在外科手术期间和术后应立即补充氧气（包括使用机械通气）来优化组织氧合。 NICE（2013）：提供足够的氧气使血红蛋白氧饱和度保持在95％以上。 The Royal College of Physicians of Ireland（2012）：血红蛋白氧饱和度保持在95％以上（如果存在潜在的呼吸功能不全，这个数据应该更高）。 Health Protection Scotland bundle （2013）：血红蛋白氧饱和度保持在95％以上（如果存在潜在的呼吸功能不全，这个数据应该更高）。 UK High impact intervention care bundle（2011）：无论是在术中还是术后阶段（麻醉苏醒室）血红蛋白氧饱和度保持在95％以上（如果存在潜在的呼吸功能不全，这个数据应该更高）。 CDC指南： 6A. 随机对照试验证据表明，接受全身麻醉的肺功能正常患者仅在术中通过气管内插管增加吸入氧气分数（Fraction of inspiration O2, FIO2）以预防SSI没有显著收益或危害。（没有推荐/未解决的问题。） 6B. 对于气管插管全身麻醉的肺功能正常患者，在术中及术后拔管即刻，增加吸入氧气分数FIO2，可以优化组织供氧，保持围手术期正常体温和足够的氧气循环。（IA类强推荐;中等质量证据。） 6C. 随机对照试验证据表明，肺功能正常的患者在无气管插管或椎管内麻醉的全身麻醉条件下（即脊髓，硬膜外或局麻），在围手术期通过面罩给氧增加FIO2以预防SSI没有显著收益或危害。（没有推荐/未解决的问题。）
4.24术后抗菌药物预防（SAP） SHEA/IDSA（2014）：在所有手术过程结束后24小时内停止药物。 American Society of Health-System Pharmacists：手术后24小时内停止抗菌药物预防用药。 NICE（2008）：考虑在开始麻醉时静脉注射单剂量的抗菌药物用药。 The Royal College of Physicians of Ireland（2012）：除少数手术适应证（见下文）外，手术抗菌药物预防用药的持续时间应为单一剂量。抗菌药物预防用药持续超过单次剂量，但不超过24小时的手术：复合下颌骨骨折的开放复位和内固定，正颌手术，复杂的颈椎成形术（包括移植物），头颈部手术。抗菌药物预防用药持续时间超过24小时，但不超过48小时：心脏直视手术。 USA Institute for Healthcare Improvement: surgical site infection （2012）：心脏病患者在24小时和48小时内停止抗菌药物预防。 SIGN：Antibiotic prophylaxis in surgery （2014）：推荐在整个手术过程中使用半衰期足够长的单剂量的抗菌药物以达到效果。在关节成形术中应考虑长达24小时的抗菌药物预防用药。 UK High impact intervention care bundle（2011）：手术切口切开之前60分钟内给予适当的抗菌药物，并且只有在出血过多、手术时间延长或假体手术过程中才重复使用抗菌药物。 CDC指南： IE. 在清洁切口和清洁-污染切口的手术中，在手术室内缝合手术切口后，即使是有引流管也不要使用额外的抗菌药物预防给药。（IA-强推荐，高质量证据）
06.WHO中有条件的推荐
（WHO SSI预防指南中还有一些推荐在特定的条件下才适用，司徒永康教授将其与CDC指南进行了对比，其中红色内容在CDC（2017）指南中为强推荐。） 免疫抑制剂方面。 营养配方。 术前沐浴：患者在手术前沐浴或淋浴是一种很好的临床实践，无论是使用普通肥皂还是具有抗菌功能的肥皂都可以用于此目的。 鼻内用莫匹罗星。 抗菌药物&MBP。 抗菌性密封剂。 保温装置：为了减少SSI，应该在手术室和手术过程中使用加温装置对患者身体保暖。 血糖控制：对于将进行手术的糖尿病患者和非糖尿病患者，在围手术期应采用严格的血糖控制措施。 液体疗法。 窗帘和外科手术衣。 不应该使用具有或不具有抗菌活性的塑料胶切割窗帘来预防SSI。 伤口保护器。 伤口盐水冲洗。 聚维酮碘冲洗。 抗菌药物冲洗。 负压伤口治疗。 涂布缝合线。 层流通风。 围手术期抗菌药物预防：不应为了预防SSI而对留置伤口引流管的患者继续使用围手术期抗菌药物预防用药。 伤口引流。 高级敷料。
感悟 WHO制定指南的过程，是循证研究最好的范本。作为感控工作者，我们应该掌握循证的精髓，学会循证的方法，来解决我们在日常工作中遇到的每一个难题；对任何解决方案，既要“知其然”，更要“知其所以然”，而非仅仅依赖“国际指南”和“专家意见”，不同的国际指南对同一个问题的态度可能截然不同，而“专家意见”也有可能与实际情况不符。总之，一个强推荐的“指导意见”，应该“考虑利害关系、证据质量水平、成本和资源利用的影响，以及患者的价值观和偏好”，才能真正在实际工作中带来最好的效果。
图文编辑：王小虾
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